浅表肿物的超声诊断思路

浅表肿物的超声诊断思路浅表软组织肿物是皮肤、皮下和肌肉层各种良恶性肿物的统称。其种类繁多，较常见的良性肿物有脂肪瘤、血管瘤、各种囊肿、淋巴管瘤、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤等；恶性肿物有脂肪肉瘤、黑色素瘤、滑膜肉瘤、纤维肉瘤等由于肿瘤类型和发生部位的不同，其临床表现不一，共同特征为软组织内出现大小不定的肿块。各种肿物预后有较大差别。目前CT、MRI等大型医疗设备在其诊断中有较高的特异性，但高昂的价格影响了临床的普遍开展，毕竟大部分浅表软组织肿物都是相对危害较小的临床疾病。1979年Alexander首先报道了用脉冲超声对皮肤及皮下软组织厚度进行测量，开创了超声在皮肤、皮下的应用。但是直到上世纪八十年代初，超声的应用才真正扩展到皮肤、皮下组织疾病的诊断。超声检查浅表软组织肿物的敏感性很高，特异性较差，肿瘤类型判定及良、恶性鉴别仍较困难近年来，随着超声技术的不断发展，高分辨率高频探头的出现，彩色和脉冲多普勒技术、三维技术、拓宽视野成像技术、二次谐波成像技术以及造影剂的应用等促使超声在浅表软组织肿物诊断中的特异性不断提高现代超声比以往能为临床提供更多的参考信息，同时超声有着方便、实时、动态、可重复性强、价格低等特点，使其在浅表软组织肿物诊断中的应用日趋广泛，发展迅速第一、简要解剖关系皮肤是覆盖体表的人体最大的器官，成人皮肤面积为1.5-2.0m2，厚度约1-4mm,平均约2mm.当然部位不同，皮肤厚度也不同，一般眼睑处最薄，只有不到1mm厚；而掌趾最厚处甚至可以接近1cm。皮肤分为表皮层、真皮层及皮下组织层。真皮层内有腺体、附属器、血管、神经等。皮下组织层由疏松的结缔组织和脂肪小叶构成，皮下组织内含有较大血管，淋巴管、神经、毛囊、汗腺等。真皮层与皮下组织分界不明显。再深层为肌膜组织。诊断思路首先，应该明确问清病史，简单查体是我们超声诊断前的重要辅助手段，清晰明了的病情发展情况及必要的查体甚至可以在影像诊断前比较准确的判断肿物的性质肿物何时发现，是否生长迅速外伤史是否疼痛，有无牵涉痛加重缓解情况检查治疗情况肿物的软硬程度，边界情况其次，进行超声检查注意根据肿物大小、范围选择合适的探头。对于皮下及肌层的肿物，使用7－14MHz的线阵式高频探头能清晰的显示肿物的二维结构，可探及软组织内直径0.5cm左右的肿瘤。它可以提供比扇形探头宽广的视野，能够较清晰的观察肿物的大小、位置及与周围组织的解剖关系，并判断浅表软组织肿物的囊实性。这些都对浅表软组织肿物的诊断有很大的帮助扫查时应注意手法及力度某些肿物如皮下脂肪瘤有时探头加压过重，肿物将很难与周边组织分清肿物边界有时范围很大，要广泛扫查，有时需更换为低频探头整体扫查。有时需患者固定肿物配合超声图像大体诊断观：判断肿物所在层次，周围正常组织结构构成。判断肿物囊实性常见浅表肿物可如下概括分为几大类假性肿物：包括脓肿、血肿等不是真正的组织学肿物真性肿物腓肠肌内血肿肛周脓肿肌束断裂后肿物样改变真性肿物：可分为脂肪源性（lipomatoustumors）：脂肪瘤、脂肪肉瘤、脂肪母细胞瘤、纤维脂肪瘤等等神经源性（neuraltumors）:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经肉瘤等纤维源性（fibroustumors）:主要有3类良性局限性纤维瘤、弥散纤维样病变、恶性纤维瘤肌组织肿瘤（muscletumors）:包括平滑肌（肉）瘤、横纹肌肉瘤等血管源性(vasculartumors)：血管瘤、血管肉瘤等滑膜源性(synovialtumors):滑膜瘤、滑膜肉瘤、滑膜囊肿等等其它：皮肤腺体病变（皮样囊肿）、黑色素瘤、痣等三常见软组织肿物的特点1脂肪瘤脂肪瘤是最常见的软组织肿物，据统计约占全部软组织肿物的49％左右，大小不一，最大者可达10kg左右。多数体积较小，蚕豆至鸡卵大小。多呈椭圆形结节状或分叶状，大体切面为黄色或淡黄色与成熟的脂肪组织接近。理论上只要有脂肪组织的地方就可生长脂肪瘤，但多见于前臂、大腿及腰背部皮下及肌肉间，可深达骨膜。声像图表现：肿瘤椭圆形或分叶状，回声均匀，回声变化较大，可呈各种回声，主要决定于与脂肪组织混合的结缔组织成份及构成比例，含脂肪组织越纯，回声越低，瘤体边界清晰，大部分有完整包膜，后方回声不变或稍有增强，部分较大的肿瘤内可有坏死、出血，出现液性暗区及强回声钙化斑。特点：1、瘤体多呈梭形，长轴与皮肤平行，多位于皮下脂肪层，只有少数延伸入肌层，且其病理分类为血管脂肪瘤。2、多与周围组织界限清晰，半数以上可见明显包膜。3、脂肪瘤的回声与其病理类型关系较大，单纯的脂肪瘤表现为低或等回声，而血管脂肪瘤和纤维脂肪瘤则以高回声为主4、基本瘤体内无彩色血流。脂肪瘤脂肪瘤宽视野成像图纤维脂肪瘤术前照片纤维脂肪瘤切除标本2脂肪肉瘤是脂肪组织的恶性肿瘤，较常见，好发于大腿、臀部、腋窝深部和腹膜后。声像图表现：轮廓较清晰，无包膜，内呈均匀性低回声，含纤维成分者呈不规则强回声。肿瘤内可有坏死、出血，出现液性暗区及强回声钙化斑。肿瘤周边及肿瘤内可见较丰富血流显示3血管瘤是软组织中多见的良性肿瘤，由大量新生血管构成。其发生一般认为是胚胎期血母细胞与发育中的血管网脱落，在局部增殖并形成内皮细胞条索吻合成血腔，再进一步分化而成。多属先天性，分为五型以毛细血管瘤、海绵状血管瘤最常见蔓状血管瘤、静脉血管瘤及肉芽组织型少见。好发于青少年，多位于皮下或肌肉内声像图表现：通常为含有小腔的混和结构，即血管或血窦，，呈低回声或无回声，可见有高回声分隔，瘤体边界规整，清晰，其内有斑样血流信号，亦可见散在彩色血流。部分可表现为液性或实性回声，边界不规整大部分血流显示丰富，血流频谱可以动脉、静脉动静脉瘘频谱。鉴别诊断混合性及液性回声需与淋巴管瘤像鉴别，血管瘤加压试验阳性：加压，病变区瘤体及腔隙减小，彩色血流以蓝色为主；减压时，瘤体及腔隙变大，彩色血流以红色为主。血管成分与纤维脂肪成分共存时，超声较难鉴别血管瘤声像图血管瘤（入肌层）3、皮肤囊肿皮肤的囊肿包括角质性囊肿、表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿由角质、真皮组织、皮肤附属器、皮脂腺等病变而成。表皮样囊肿与皮脂腺囊肿统称为皮脂囊肿，当内容物为粉状皮脂时，叫粉瘤声像图特点位于皮肤层，边界清晰，规则，圆形或椭圆形，多单发内部为无回声，也可为较细腻均质的稍高回声可有后方回声增强，及侧方声影粉瘤（内充满稍高回声）6、腘窝囊肿别名Baker囊肿临床最常见的滑液囊肿表现为膝关节后方的硬性包块，可有轻度的膝关节症状。合并感染时，出现红肿热痛及膝关节功能受限。声像图特点表现为腘窝处液性暗区，边缘清晰光滑，呈圆形或椭圆形内清晰，偶可见分隔无搏动感合并出血或感染时内可见点状回声单纯腘窝囊肿腘窝囊肿（合并感染）4神经纤维瘤为多发性，且常对称。大多无症状，但也可有疼痛。声像图表现：软组织内圆形或椭圆形肿块回声。内部呈均匀低回声或等回声区，边界清，包膜完整，后方回声可有增强5神经鞘瘤：是起源于周围神经髓鞘的良性肿瘤。好发于青壮年，可发生于周围神经，好发于大神经干，一般无疼痛及不适可触及延神经干走行的肿块，压之可产生疼痛及麻木。声像图表现：为主要神经行程上的圆形或椭圆形肿块，肿瘤内部呈均匀性低回声区。边界清楚，包膜完整，后方回声有增强效应。位于神经根出神经孔处的肿瘤，在椎旁软组织内可见到圆形或椭圆形边界清楚的低回声实质性肿块回声，其内缘显示不清两者鉴别诊断神经鞘瘤偏心生长，肿物呈椭圆形；神经纤维瘤的中心有神经通过，肿物呈梭形，近端和远端呈逐渐变细的尾状。神经纤维瘤（腓总神经）神经鞘瘤（坐骨神经）神经鞘瘤恶性神经鞘瘤首次超声手术后复发大体标本7、滑膜肉瘤是起源于滑膜组织的恶性肿瘤，可原发于没有滑膜组织的部位，如肌肉内，多数滑膜肉瘤都位于关节附近。滑膜肉瘤多发生于青壮年。好发部位为膝部大腿臀部等。临床多无特殊症状以局部肿块为主诉就诊，可有局部压迫症状。其生长缓慢，切除后常可复发声像图特点较均匀低回声，边界清，有时呈分叶状，后方回声无衰减，其内可见彩色血流晚期可出现骨质破坏滑膜肉瘤皮肤纤维瘤本病为真皮组织内良性结节皮内小结节，单发或多发，扁平状直径数毫米与皮肤表面粘连，不与皮下脂肪相连，可活动成人男性多见，多发于四肢声像图特点圆形，实质性回声，位于真皮层边界较清加压后物明显改变，可移动横纹肌肉瘤是起源于横纹肌的恶性肿瘤。分为多形性横纹肌肉瘤多发于成人，好发于四肢：腺泡状横纹肌肉瘤大多发生于青少年，以四肢最多见；胚胎性横纹肌肉瘤常见于小儿，好发于头颈，四肢躯干少见声像图表现：软组织内实质性圆形或椭圆形肿块回声。内呈低回声，可见斑片状强回声，也可见液性暗区，为坏死出血。无后方衰减，可稍增强。边界清，包膜完整