肩关节不稳定和肩袖损伤

肩关节不稳定和肩袖损伤J.GARCIA介绍肩袖损伤占所有运动损伤的8-13%，由反复的过度负荷运动:游泳，网球.......或者直接创伤(碰撞):足球,橄榄球…....引起。发病率运动%损伤类型棒球11-17肩锁关节炎，撞击综合征，肩袖肌腱炎摔跤17盂肱关节半脱位或脱位,肩锁关节炎网球56肩袖肌腱炎，撞击综合征排球44二头肌腱炎，撞击综合征标枪投手29二头肌腱炎，撞击综合征等等肩关节解剖骨:肱骨头和肩盂软骨和盂唇关节囊和韧带肌肉BELTRAN盂唇的可塑性在不同的体位可以看出关节软骨和盂唇有一定的可塑性肱骨头外旋内旋前囊嵌入第三型,更向内侧嵌入,易发生前盂肱不稳定。FromBELTRANImagingoforthopedicsportsinjuriesSPRINGER2007,p129嵌入分三种类型肩关节生物力学肩关节是人体内活动性最大的关节。它的功能需要四个关节的合作运动。.肩胛锁骨.肩峰锁骨.盂肱关节.肩胛胸骨肩关节生物力学活动范围上下活动0-180%内外旋转150%前后旋转170%盂肱关节的稳定机制被动机制.关节窝的大小，形状，肩盂倾斜度.关节囊内负压.关节表面的吸附，聚集.韧带和关节囊.盂唇.骨性结构的束缚:肩峰,喙突盂肱关节的稳定机制主动稳定机制.肱二头肌键长头.肩袖肌肉.肩胛下肌冠状矢状轴位关节造影MR肩关节损伤的恶性循环疼痛发生在女性，尤其是存在多向性的生理性不稳定时。STONE1994不稳定压迫，撞击疼痛肌肉不平衡肩袖薄弱松弛vs不稳定定义松弛:被动的移动肱骨头到关节窝内的能力。不稳定:由非主观的肱骨头移位导致的临床状况，引起疼痛或者肩关节功能减退。肩关节不稳定本讲座由于时间限制，主要讲述盂肱关节不稳定，但是请不要忘记肩胛骨，锁骨，肩锁，胸锁损伤也常见于体育运动中。THEOVERHEADIN投掷机制旋转的中心弯箭头代表手臂外旋时大结节旋转的路径和方向。BELTRAN2007影像学方法X线片前后位，轴位CT,关节造影-CTMRI,关节造影-MRX线片前后位和Neer位可见前后脱位。轴位较Neer位能更好的显示肱骨头的位置。轴位关节造影-CT双侧盂肱关节脱位后行关节造影－CT对损伤分级：肱骨头骨性缺损和肩盂损伤。关节造影-MR关节造影-MR技术：透视引导下碘造影剂和稀释的Gd造影摄片以及MR(3平面，T1w，FSEandT2w)前方不稳定最常见90%复发率50%发生在年轻患者，创伤后肩关节不稳定的异常表现肩盂的撕脱75%IGH韧带损伤，HILL-SACHS50%SLAP损伤25%关节囊松弛肩袖撕裂(老年患者)20%前下脱位第一次发生第三次复发前下脱位后的骨损伤脱位复位术后，Hill–Sachs损伤损伤之间的联系Bankart损伤4型Hill–Sachs损伤(某些患者)BANKART损伤关节造影-MR:BankartIII型Bankart损伤的4种类型1:小,3严重,4骨折损伤之间的联系撕脱,骨折和游离体FromBELTRAN,Radiographics1994,666后方不稳定较少见5%单向较少见，一般为双向(后和下)或者多方向。见于癫痫，酒精，电击(3E定律)也见于反复的运动负荷：游泳，投掷，拳击，以及运动中的碰撞比如足球。后方不稳定临床诊断远难于前方不稳定。影像检查很重要。尤其初次放射学评价是必要的后方不稳定后脱位伴有肱骨头前缘的骨折(反Hill.Sachs损伤)后方不稳定后脱位伴有“后BankartFromTIRMAN,MRIclinicsNAm1997,883肩关节的微小不稳定微小不稳定累及运动员的1/3sup关节,尤其是发生SLAP损伤的危险性。关节造影-MR对评价病变的分期方面优于平扫MR，包括ABER位。ABER位MR观察肩关节前方不稳定观察关节囊和盂唇损伤观察HILL–SACHS损伤WINTZELL1998多向不稳定多于一个方向的不稳定前下，后下，或者3个方向经常是无创伤性(不伴有创伤)，或者剧烈的损伤，或者是反复的微小创伤。孤立的肩盂撕裂撕裂不伴有不稳定但是是功能障碍的根源在运动人群中类似于盂肱关节脱位的损伤不稳定的感觉肩盂撕裂2c型SLAP损伤的关节造影-MR表现SLAP=SsuperiorLlabrumAanteriorPposterior关节造影-MR是最佳的选择肩袖损伤年龄在肩关节病理中很重要按照Hoffmeyer的分类30y.松弛和不稳定30y.肌腱炎,撕裂40y.撕裂，穿孔50y.盂肱关节骨性关节炎(OA)Med.Hyg1998,56:2218撞击综合征95%的肩袖损伤,Neer1972来源于肩峰下结构的压迫的机械性损伤:冈上肌(SSP)肌腱，肱骨大结节，肩峰下囊。继发性撞击在年轻患者和运动员，包括投掷运动员,可以发生肩关节撞击伴发不稳定。影像学技术X线片超声MRI和关节造影-MRX线片前后位,中立位内旋外旋Neer位至少行AP中立位和Neer位,有时行内旋位和外旋位!超声技术.宽带探头5-12MHz.不同类型的探头,包括“曲棍球棒形多方向观察动态和比较研究(两方面)只能观察垂直的结构，因为倾斜会产生伪影依赖操作者的水平超声要点.个人经验.仔细检查.熟悉解剖肩关节前路的探头位置超声表现冈上肌腱退变和撕裂创伤后SSP撕裂肩袖撕裂的征象完全撕裂的直接征象1.扁平区，边缘的scale2.通过肌腱的无回声区3.肌腱明显变薄4.肌腱无法观察到间接征象1.大结节受累2.肩峰下滑囊炎，关节积液3.三角肌疝4.肌肉萎缩PEETRONS2000超声在肩袖部分撕裂中的作用敏感性93%特异性94%HOLSBEECKMvRadiology1995,197:443有经验的操作者!核磁共振MR提供多平面成像和非常好的组织分辨率(最佳)3平面：冠状，矢状，轴位多个序列:PD显示解剖T2wFS显示信号FE3D显示软骨关节造影-MR显示不完全撕裂，盂唇撕裂。核磁共振冠状轴位矢状容易诱发撞击综合征的解剖变异肩峰的形状肩峰向外侧倾斜弓高度减低喙突的长度肌肉肥大肩峰骨大结节移位肩峰形状平坦，弯曲钩状肩峰的形状和肩袖撕裂前后位andNEER位上的钩状肩峰关节造影-MRT1FS:SSP腱完全撕裂肩袖撕裂功能减退右上肢不能上抬。关节造影-MR:SSP肌腱完全撕裂伴有回缩。肩袖撕裂完全撕裂的程度按照最大径线分类小1cm中等1-3cm对治疗的影响大3-5cm巨大5cmDeOrio,CofieldJBJSam1984,66(4):563肩袖部分撕裂SSP下方撕裂较上方撕裂更常见不治疗可能会导致慢性疼痛和无力可能会进展为完全断裂部分断裂的分级1.小于3mm2.3-6mm3.大于6mm肩袖部分撕裂关节造影-MR：冈上肌腱下方部分撕裂，无贯穿，肩峰下囊没有造影剂通过。肩袖多发撕裂有时冈上肌撕裂会伴发冈下肌和肩胛下肌撕裂。一个完整的良好的分期对选择最佳的tt是必须的，尤其是在最终手术之前（哪种手术修复）。为了得到这样的评价,MR甚至是关节造影－MR,是最佳的影像技术。肩袖多发撕裂冈上肌完全撕裂，肌腱回缩，肌肉萎缩。伴有冈下肌部分撕裂及肌肉萎缩。也可见肩锁关节骨性关节炎。肩袖撕裂的范围THOMAZEAUClinOrthopRelatRes1997,344:275肌肉萎缩肌肉萎缩继发于未治疗的肩袖撕裂MR可清晰的显示肌肉萎缩取决于病程分期1.很少的脂肪痕迹2.肌肉多于脂肪3.肌肉=脂肪4.脂肪多于肌肉6个月之后分期2,1年后为4期GoutalierDClinOrthop1994,304:78肌肉萎缩正常的冈上肌占据整个冈上区域肌肉萎缩时体积减小肩锁关节损伤经常在寻找肩袖撕裂时发现肩锁关节损伤，比如骨性关节炎伴有骨刺，甚至伴有炎性病变(骨髓水肿，关节积液，有时会出现肩峰下囊炎)肩锁关节损伤PDT2wFS肩锁关节骨性关节炎伴有炎症征象和肩袖撞击综合征二头肌腱损伤二头肌腱长头分为位于二头肌腱沟内的关节外部分和关节内部分。二头肌腱损伤二头肌腱长头的损伤可以类似肩袖撞击综合征二头肌腱损伤:.肌腱炎.部分撕裂.完全中断.关节外部分的脱位二头肌腱损伤肌腱撕裂的可能性肌腱炎：肌腱增大，内部信号增强结论肩关节不稳定和肩袖损伤在某些体育活动中很常见即使是优秀的临床医生也不是总能作出正确而完整的诊断。因此影像技术在提供关于不同的影响因素的准确信息方面起着重要的作用,,而且在讨论手术方案时有助于选择最佳的治疗方案并精确操作步骤。