临床血液学基础检验常见问题的应对

临床血液学基础检验常见问题的应对崔巍中国科学院北京协和医院医学实验室质量和能力认可准则1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.管理要素5.技术要素6.附录CNAS-CL43医学实验室质量和能力认可准则在临床血液学检验领域的应用说明5.4检验前程序5.4.2•出凝血检验–应使用枸橼酸钠抗凝剂–血液与抗凝剂的体积比一般为9:1–当标本HCT0.55时，应对血液与抗凝剂的体积比调整红细胞比容（HCT）增高的处理•HCT55%时，血浆相对减少–调整抗凝剂•采血量不变，Hct增大，所需抗凝剂减少，总量减少所需抗凝剂(ml)=(100%-Hct)×血液(ml)×0.00185–针对3ml血量1:9抗凝的采血管，取出多余抗凝剂多余抗凝剂(ml)=0.3ml-所需抗凝剂(ml)–用注射器取2.7ml静脉血，因取出抗凝剂过程破坏采血管负压，需告知临床用注射器采血后，取下针头，缓慢注射5.4检验前程序5.4.8•应根据检验项目明确列出不合格标本的类型（如有凝块、采集量不足、肉眼观察有溶血的标本等）和处理措施不合格标本处理•高脂血/乳糜血–处理方法•10000g超速离心15min，取下层清亮血浆测定•采集量不足/凝块/溶血标本–影响•血细胞破裂后，可以释放多种物质，激活凝血系统–处理方法•重新抽血5.5检验程序5.5.1应制定如下标准/程序：•血细胞分析的显微镜复检标准复检规则设置流程确定方案仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NY实验方案•实验仪器–覆盖每个系列–室间质评合格•实验目的–通用同一规则？–个性化规则？–同一份标本•规则可操作性–标本量–镜检人员•预期目标–漏诊率•临床可接受水平5%–血液病患者不能漏诊–复检率复检规则设置流程国际血液学复检专家中国血液学复检专家组41条LabHematol2005,11:83中华检验医学杂志2008,31:752确定方案及目标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NY镜检阳性判断标准白细胞计数异常Dohle小体粒细胞显见中毒颗粒粒细胞显见空泡变性粒细胞显见原始和幼稚细胞≥1%早、中幼粒细胞≥1%晚幼粒细胞2%异型淋巴细胞5%存在异常红细胞可见NRBC存在巨大血小板存在血小板聚集统计分析复检规则设置流程确定方案及目标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足预设定目标？验证实验NY复检率20－30％假阴性5%血液病患者不能漏诊验证参考复检规则阳性率假阳性率阴性率假阴性率符合率推片率XE-210014.23%23.71%59.61%2.45%73.83%37.94%XT-1800i14.06%21.50%61.98%2.45%76.04%35.56%XS-800i13.90%19.54%63.86%2.70%77.76%33.44%N=1223优化参考复检规则•假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大•推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手阳性率假阳性率阴性率假阴性率符合率推片率XE-210014.39%24.94%58.38%2.29%72.77%39.32%XT-1800i14.23%22.40%61.08%2.29%75.31%36.63%XS-800i13.98%20.77%62.63%2.62%76.61%34.75%假阳性的主要触发规则WBC(x109/L)4或30PLT(x109/L)100或1000不成熟粒细胞原始细胞核左移异型淋巴细胞WBC(x109/L)4或30PLT(x109/L)100或1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集WBC(x109/L)4或30PLT(x109/L)100或1000不成熟粒细胞血液科全推XE-2100XT-1800iXS-800i优化假阳性的主要触发规则XE-2100WBC(x10^9/L)3或30PLT(x10^9/L)80或1000不成熟粒细胞原始细胞核左移异型淋巴细胞XT-1800iWBC(x10^9/L)3或30PLT(x10^9/L)85或1000不成熟粒细胞有核红细胞异常红细胞血小板聚集XS-800iWBC(x10^9/L)3或30PLT(x10^9/L)80或1000不成熟粒细胞血液科全推序号相关参数复检界定标准1WBC3.0χ109/L或30.0χ109/L2Hb70g/L或180g/L3MCV75fl或105fl4RDW22%5DC无分类6Neut#1.0χ109/L或20.0χ109/L7Lym#5.0χ109/L8Mono#1.5χ109/L9Eos#2χ109/L10Baso#0.5χ109/L11RBCIPMessageRBC聚集或RBC碎片或RBC溶血不良或双形性红细胞等12WBCIPMessage原始细胞13WBCIPMessage未成熟粒细胞14WBCIPMessage有核红细胞SysmexXE-2100/500015PLT80χ109/L或1000χ109/L16PLTIPMessagePLT异常分布或PLT聚集17RBCIPMessage不均一性红细胞SysmexXT-1800i15PLT85χ109/L或1000χ109/L16WBCIPMessageWBC异常散点图17WBCIPMessage不典型和/或变异Lym18WBCIPMessage核左移SysmexXS-800i15PLT80χ109/L或1000χ109/L16WBCIPMessage核左移17WBCIPMessage不典型和/或变异Lym18PLTIPMessagePLT异常分布或PLT聚集19RBCIPMessage不均一性红细胞血常规复检规则的统计分析阳性率假阳性率阴性率假阴性率符合率推片率XE-210013.57%16.43%67.13%2.86%80.70%30.00%XT-1800i13.33%16.68%66.89%3.11%80.21%30.01%XS-800i13.74%16.35%67.05%2.78%80.87%30.09%复检规则设置流程确定方案及目标仪器校准/比对确定镜检阳性标准双盲法仪器检测和镜检设定/调整复检规则满足设定目标？验证实验NY5.5检验程序*5.5.1（CNAS-CL43:2012）应制定如下标准/程序：•当检测样本存在影响因素（如有核红细胞、红细胞凝集------等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正措施淋巴细胞百分比增高*、绝对值增高*白细胞数*DIFF通道散点图异常淋巴细胞群异常未分类原始细胞及异型淋巴区荧光强度增强IMI散点图异常报警提示原始细胞、异型淋巴细胞、有核红细胞等计数结果可信度低需复查可能出现幼稚细胞有核红细胞增多有核红细胞增多－处理方法有核红细胞检测通道显微镜镜检确认异常白细胞及有核红细胞计数NRBC%计数白细胞分类计算WBC总数病例－外周血有核红细胞增加红细胞碎片•PLT计数假性增高（电阻抗方法尤为明显）–PLT直方图右侧尾部曲线明显抬高•大血小板/聚集血小板/小红细胞/红细胞碎片•不均一性小细胞低色素性改变–RBC、HGB，MCH、MCHC减低–MCV略减低，RDW增高–报警提示Fragments、ANISO、Anemia–RBC直方图底部变宽•RET通道散点图可示RBC碎片区红细胞碎片-处理方法•特殊通道•显微镜镜检冷凝集素综合征•原因血浆中存在冷凝集素，主要为IgM类抗体，在低温时使自身红细胞发生凝集，0~4℃凝集反应高峰，37℃凝集消失•表现MCHC360g/LMCH36pgHb假性增高RBC假性减低1.37℃水浴半小时后立即重新测定2.遇严重冷凝集标本时，可延长水浴时间或手工计数RBC–2ml37℃预温的生理盐水+10μl37℃预温后的血液标本，滴入37℃预温的计数盘，先观察RBC有无聚集。–若RBC散在分布，用高倍镜计数中央大方格内四角和正中5个中方格内的RBC数量–通过公式手工计算MCH和MCHC，在LIS系统中修改结果冷凝集素综合征-处理方法血小板减少的处理流程PLT计数减少报警信息图形1.不染色:血小板稀释液2.染色:瑞氏显微镜镜检计数PLT/确定PLT减少原因真性血小板减少发仪器报告假性血小板减少发镜检结果注明形态变化触发复检规则血小板聚集血小板卫星现象巨大血小板PLT直方图异常采用特殊通道重新计数PLT假性血小板减少血小板聚集更换肝素抗凝重新抽血鉴别是否为抗凝剂引起仪器法PLT升高镜下无血小板聚集EDTA诱导聚集报告注明更换枸橼酸钠抗凝剂重新抽血仪器法PLT仍然减少镜下发现血小板聚集仪器法PLT升高镜下无血小板聚集EDTA和枸橼酸钠诱导聚集报告注明仪器法PLT减少镜下血小板聚集肝素诱导聚集报告注明毛细血管法采集末梢血显微镜计数PLT稀释1%草酸铵2%盐酸普鲁卡因0.38ml稀释液+0.02ml血涂片边缘尾部5.6检验程序的质量保证5.6.1室内质控体系应符合如下要求：•质控图应包含以下信息–质控图的中心线和控制界线•质控图中心线的确定–更换新批号试剂或仪器重要部件维修后，应重新确定质控品均值•设定新批号质控图的中心线–新批号质控品的每个项目应和现用质控品做平行检测–在每天不同时段检测–检测3~4天，至少累积10个数据–对数据进行离群值检验，剔除超过±3s数据，计算平均数–以此均值作为质控图的中心线质控图的中心线和控制限设定•设定新批号标准差–依据前3~5个批次相同项目的加权CV%乘以累积均值–加权CV=(2%*30+2.1%*29+2.2%*28)/(30+29+28)•设定新批号控制限–SD=加权CV*累计靶值–用标准差的倍数表示控制限质控图的中心线和控制限设定浮动均值法（XB分析）•回顾性质量控制•原理–通过对MCV、MCH和MCHC的均值变动，实现对仪器质量监控–每个正常成熟红细胞的体积及其所含有血红蛋白，或单位红细胞容积中所含有血红蛋白则相对稳定，不受血液稀释、浓缩、病理性或技术性因素而有明显的增减•操作–连续20个标本的MCV、MCH、MCHC多组均值–MCV靶值89.5fl，MCH靶值30.5pg，MCHC靶值339g/L–控制限一般定为±3%–血液分析仪可自动获取数据，进行浮动均值法计算浮动均值法（XB分析）•注意事项–工作班次处理少于100个标本时，不宜使用浮动均值法–所选的标本应随机化–化疗、儿童、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等异常病理结果不能超出1/3–MCHC可作为仪器失控最敏感指标5.6检验程序的质量保证5.6.1（CNAS-CL43:2012）室内质控体系应符合如下要求：•失控判断规则–应规定质控规则，全血细胞计数至少使用13s和22s规则•失控报告–应包括失控情况的描述、核查方法、原因分析、纠正措施及纠正效果的评价等内容；应检查失控对之前患者样品检测结果的影响失控•失控信号的出现受多种因素的影响，例如质控品质量问题或失效错拿或错放质控品仪器维护不良失控处理•当得到失控信号时，可考虑如下步骤去寻找原因：1.重测同一质控品此步用以查明是否存在随机误差如是随机误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作2.新开一瓶新质控品，重测失控项目如果新质控结果正常，考虑原质控可能室温放置过长变质或被污染如果结果仍不在允许范围，则进行下一步失控处理3.检查仪器状态光源需更换?比色杯需清洗或更换?仪器需清洗?等重测质控如果结果仍不在允许范围，则进行下一步4.检查试剂通过更换试剂以查明原因如不是试剂问题，则进行下一步5.重新校准，重测失控项目用新校准液校准仪器，排除校准液原因6.请专家帮忙如果前5步均未能得到在控结果，可能仪器出现故障失控记录填写失控未纠正处理原则13S对随机误差敏感，当系统误差较大时也出现该失控应及时处理，纠正后再检测标本无效纠正及过度纠正处理