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1江苏省中医医院管理评价细则（试行）（三级中医院标准）江苏省中医药局二0一0年四月2目录一、医院管理（220分）（4）(一)组织机构和管理（18分）（4）(二)依法执业（22分）（5）(三)人力资源管理(30分)（5）（四）应急管理（5分）（6）（五）信息系统（40分）（7）（六）财务与价格管理（50分）（7）（七）后勤保障管理（20分）（10）（八）医疗仪器设备管理（20分）（10）（九）中医文化建设（10分）（12）（十）院务公开管理（5分）（12）二、医疗质量管理与持续改进（590分）（13）（一）医疗质量管理(50分)（13）（二）中医特色医疗指标（90分）（14）（三）医疗技术管理（100分）（15）（四）重点专科质量管理（50分）（16）3（五）门诊工作质量管理（15分）（17）（六）急诊质量管理（25分）（17）（七）病房质量管理（40分）（18）（八）重症监护质量管理（5分）（18）（九）感染性疾病和医院感染管理（20分）（18）（十）医技科室的质量管理（10分）（19）（十一）药事质量管理（50分）（20）（十二）输血质量管理（5分）（20）（十三）病案质量管理（30分）（21）（十四）护理质量管理（100分）（22）三、医院安全（50分）（25）（一）医疗服务安全（25分）（25）（二）建筑、设备、设施安全（15分）（26）（三）危险物品及要害部门安全（10分）（26）四、医院服务（100分）（26）（一）维护患者合法权益（20分）（26）（二）服务行为和医德医风（50分）（27）（三）服务环境和服务流程（30分）（28）五、医院绩效（40分）（28）（一）社会效益（20分）（28）（二）工作效率（10分）（29）（三）经济运行状态（10分）（30）4江苏省中医医院管理评价细则（试行）评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室得分一、医院管理（220分）（一）组织机构和管理（18分）1.管理组织机构设置医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。2未按照规定设置组织机构的，不得分。办公室2.建立、健全各项规章制度和岗位责任制有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。5查医院规章制度及岗位责任制等相关文件，有相关制度但不完善，扣2分；落实差扣1分；抽查职能部门职工4人，工作制度有1人不掌握，扣0.5分。办公室全院各科室各部门3.医院运行机制实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。3查医院相关记录:不符合要求不得分。办公室4.管理人员培训院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每2年接受1次专门的管理专业知识培训。3现场考核与查看相关资料：抽查6人，1人不符合要求扣0.5分。办公室科教科5.年度工作计划与长远发展规划制定年度工作计划和中、长期发展计划。内容包括中医药继续发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，目标明确，有可操作的具体措施；有发展中医特色年度工作总结。2检查医院台帐，已制定包含发展中医特色的中长期规划、年度工作计划，目标明确，有可操作的具体措施的，不扣分；有规划及工作计划，但无可操作具体措施的，扣2分。办公室医务科科教科护理部人事科基层中医指导科6.有发展中医特色考核办法与奖惩措施对中医治疗率、中药饮片使用率等中医特色指标院内有考核办法及奖惩措施。3检查医院台帐，对中医治疗率、中药饮片使用率等中医特色指标，院内无考核办法与奖惩措施的，不得分；已考核奖惩，但指标不够全面的，扣1分。院部审计核算科5评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室得分（二）依法执业（22分）1.严格执行规章制度1.1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规规章、诊疗护理规范。5发现违法违规行为不得分。医务科护理部1.2聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。5现场抽查10名医护人员相关资质证书，发现1例未取得相关资质的医疗技术人员独立从事诊疗、护理活动或超范围执业，扣1分。人事科1.3按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。3发现违规行为不得分。医务科1.4按照规定申请医疗机构校验。2发现违规行为不得分。医务科1.5按照规定发布医疗广告。3发现违规行为不得分。宣传科医务科1.6遵守《医师外出会诊管理暂行规定》2查阅医师会诊登记、审批手续，发现有1例不符合规定的，不得分。医务科2.医院及科室命名严格按照卫生部行政部门、中医药管部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名符合国家有关要求。2实地查看发现1例不规范，扣1分医务科宣传科（三）人力资源管理（30分）1.人力资源配备1.1落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历符合规定要求，卫技人员比例占全院职工的70%以上。2检查人事部门资料：比例，每下降1%扣0.2分，扣完为止。人事科1.2医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求（医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。医院领导不能兼任科室主任。管理人员中中医药人员比例应占60%以上）2查阅相关资料：不符合规定要求，不得分。人事科1.3中医类别执业医师占全院执业医师比例：三级医院≥70%。3检查人事部门资料，中医类别执业医师占全院执业医师比例不达标，每下降1%扣0.5分，扣完为止。人事科1.4近三年新进低年资（30岁以下、硕士生或主治医师以下职称）中医药人员应占全部新进医药人员比例:三级医院≥80%。3检查人事部门资料，新进低年资(30岁以下，硕士生或主治以下职称)中医技术人员占全部新进医药人员比例，每下降1%扣0.2，扣完为止。人事科6评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（三）人力资源管理（30分）2.医师考核建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系：落实医师考核办法，建立专业技术档案。3检查相关材料：不符合要求，不得分；有缺陷，酌扣1-2分。医务科3.岗前培训建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施。2无制度的或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣1分。人事科4.继续教育加强以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，实施中医住院医师规范化培训（培训率100%，合格率≥90%）。4查阅医院近三年的继续教育计划，无计划扣1分。抽查10专业技术人员继续教育学分登记，每1人不合格，扣0.5分。未实施中医住院医师规范化培训扣2分，培训率、合格率不达标扣1分；扣完为止。科教科医务科5.西医人员学习中医对西医院校毕业分配及引进的西医人才开展中医知识培训率100%，并有考核措施。2检查医院相关资料，医院未对西医院校毕业分配及引进的西医人员开展中医知识培训的，不得分。培训合格率不达标，扣1分。科教科6.师承教育开展名老中医学术思想和临床经验继承工作，落实专项经费和配套措施；所有住院医师均需要经历师承教育；确定名老中医学术继承人，完善学术继承人管理制度。3检查医院相关资料：无专项经费和配套措施不得分。有一项落实不符合要求扣1分。科教科基层中医指导科7.学科（专科）带头人选拔加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔机制。3无学科（专科）带头人选拔机制或有机制未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。科教科人事科8.建立激励和奖惩制度完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作效绩和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。3无考核分配机制或有机制未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。院部审计核算科（四）应急管理（5分）突发事件（突发公共卫生事件，灾害事故等）应急1.1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。3无预案不得分；预案不完整扣1分；无中医内容扣1分；无演练记录扣1分。医务科急诊科保卫科1.2能承担紧急医疗救援任务，及时妥善处理医院内部发生的突发事件。2查阅资料：一项做不到扣2分。医务科急诊科7评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（五）信息系统（40分）1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范（试行）》，满足医院管理和临床工作需要1.1有信息化发展的远期规划及分步实施计划；发展规划具有前瞻性，能体现关注IT主流的发展方向。5查阅规划有关资料：无规划、计划或规划无前瞻性不得分；体现不够扣2分。信息中心1.2建有机构合理的计算机网络，主干交换速率≥1000兆。5现场调查。查阅网络运行图：主干交换速率1000，不得分。1.3计算机信息点的配置，应适应医院信息系统的要求。信息源都应设有数据采集工作站。建有开放式查询工作站点。5现场调查，查阅有关技术文档：门诊、病区配备医生工作站、护士工作站，能满足医院信息系统功能需求，不符合要求扣2-3分，未建有开放式查询工作站点扣2分。2.信息系统运行稳定，安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实施信息共享。2.1建有开放式的医疗信息系统。采用大型数据库等先进的计算机技术，覆盖医疗、服务、管理全过程，能实时采集信息，整合医院主要业务流程和管理流程。10现场调查医疗信息系统的功能：每缺一项实时互动功能扣2分。2.2医疗信息系统遵循IT在医学领域应用的国际标准和国家标准（ICD-10,DICOM.HL7等）。5查阅有关技术文档：不符合要求不得分；部分符合要求扣2分。2.3医疗信息系统的统计分析功能能够支持辅助决策，对主要管理指标有较强的过程控制功能。5现场调查，查阅医疗、财务报表等有关资料文档：没有过程控制功能不得分；实现控制的指标10项扣2分。3.严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。实行信息系统操作权限分级管理，具有保护患者隐私工作制度；制定网络安全保障制度，并配备必要的条件。5查阅资料、现场查看：无相关制度不得分；有制度但执行不力扣1-3分；无相应保障条件不得分；条件不足扣1-3分。（六）财务与价格管理（50分）1.机构设置规范1.1医院有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。5查阅资料、现场查看：财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣2分。财务科审计核算科1.2医院的一切财务收支、核算工作纳入财务部门统一管理。5查阅资料、现场查看：财务管理部门不具有唯一性不得分：一切财务收支、核算工作未纳入财务部门统一管理不得分。8评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（六）财务与价格管理（50分）2.制度健全，执行严格财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。严格遵守国家财经法律法规，严格执行内部财务管理和内部控制制度。建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。医院、部门、科室无账外账和“小金库”。3查阅资料，现场查看：制度不健全或管理流程欠合理不得分：有违法、违规事件不得分；内部财务管理和内部控制制度执行不严不力不得分；有账外账和小金库不得分。财务科审计核算科3.财务人员配备合理根据财务部门职能和工作范围，科学设置岗位，充实和配备相应的财务人员。财务人员执证上岗，并参加继续教育学习培训。核算岗位的会计人员应具备大专以上的财务专业学历，掌握本岗位业务，并取得会计系列职称。5查阅资料，现场查看：每发现1人不合格扣1分，扣完为止。4.经济核算科学、规范4.1建立科学、完善的经济核算信息支持系统，保证经济核算数据的准确和统一。10查阅资料，现场查看：不符合要求不得分，有违法、违规事件不得分；有缺陷扣3-5分。4.2加强预算管理，严格按照部门预算的要求实施项目可行性论证，预算调整按规定程序办理审批手续