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李平2018年3月17日《三级中医医院评审专家手册（2018年版）》护理部分解析第1页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系有（）无（）按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确是（）否（）对各层次护理管理者进行考核有（）无（）人员1知晓（）不知晓（）人员2知晓（）不知晓（）1.管理体系不健全，扣1分；2.未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；3.未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；4.人员不知晓，每人扣0.3分。2第一部分中医药服务功能第六章中医护理（60）检查要点1.护理组织管理体系结构图2.护理管理岗位配置（1）全院护理管理人员、护士分布表（2）医院开放床位数统计表3.层次护理管理岗位职责4.各层次护理管理者进行考核（1）护理部有护理目标管理制度（2）各年度护理目标管理方案（3）各层次护理管理岗位职责考核标准（4）各层次岗位职责考核原始记录5.护理管理人员熟悉本岗位职责参考依据：1.关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）2.关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）第2页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.1.2护理垂直管理体系建立（）未建立（）相关工作方案有（）无（）未建立护理垂直管理体系或无工作方案，不得分。2检查要点1.护理垂直管理体系结构图2.护理垂直管理工作方案（包含人员管理、激励机制、人才培养等要点）参考依据：1.关于印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）的通知（卫医政发〔2010〕108号）2.关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发〔2015〕15号）第3页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.1.3护理管理部门的职能明确（）不明确（）主管院长职责明确（）不明确（）护理部主任（总护士长）职责明确（）不明确（）科护士长职责明确（）不明确（）护士长职责明确（）不明确（）人员1知晓（）不知晓（）人员2知晓（）不知晓（）人员3知晓（）不知晓（）1.护理管理部门的职能不明确，扣1分；2.主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣0.5分；3.人员不知晓，每人扣0.3分。2检查要点1.护理管理部门职能2.护理管理人员工作职责3.护理管理人员知晓职能职责参考依据：1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）的通知》（国中医药医政发〔2010〕36号）2.关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）3.关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发〔2015〕15号）第4页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.1.4医院年度工作计划中有中医护理工作的计划和措施有（）无（）措施1落实()未落实（）落实不到位（）措施2落实()未落实（）落实不到位（）、有效的原始资料有（）无（）1.无相关计划和措施，不得分；2.措施未落实，或落实不到位，每项扣1分;3.缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。2检查要点1.查阅评审周期内医院年度工作计划中是否有中医护理工作的计划和措施2.抽查2项措施落实情况（1）医院计划和总结是否相互对应（2）医院计划总结与护理部工作计划总结是否对应3.措施落实有效证据的原始资料第5页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.1.5建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少半年1次）召开会议。会议记录有（）无（）协调机制落实到位（）不到位（）有效的原始资料有（）无（）1.无会议记录，不得分；2.协调机制落实不到位，扣1分;3.缺少有效证据的原始资料,扣0.5分。2检查要点1.中医护理工作沟通协调制度2.评审周期内中医护理工作协调会记录3.落实的有效证据的原始资料参考依据：1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知（国中医药医政发〔2010〕36号）2.关于印发《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕108号）第6页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.2.1病房护理人员总数（），医院开放床位数（）病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为(：)抽查病区1：在岗护士人数（），实际开放床位数（）比例（）抽查病区2：在岗护士人数（），实际开放床位数（）比例（）特殊护理单元专科护士资质：护士1符合（）不符合（）护士2符合（）不符合（）护士3符合（）不符合（）1.提供全院护士人员名册及护理单元人员信息，随机抽查2病区，并抽查近3个月护理人员排班表。3.抽查3个特殊护理单元专科护士资质的证明材料。4.病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，扣3分；5.特殊护理单元专科护士资质不符合要求,每人扣1分。5检查要点1.护患比（1）全院护士人员名册（2）全院各护理单元人员信息（3）医院开放床位数统计表（4）护理部提供实际开放床位与护士在岗人数日报表（5）随机抽2个病区近3个月护理人员排班表（6）或被抽病区护士执业证（7）或被抽护士财务部门基本信息材料（8）或被抽护士人事部门基本信息材料2.抽查3个特殊护理单元专科护士资质的证明材料（专科证书）参考依据：关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）第7页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士（）人全院护士总数（）人中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士/全院护士总数（）%护士证明材料符合（）不符合（）1.抽查5名中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士的证明材料。2.中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例不低于40%。3.中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士比例每低于标准1个百分点扣0.5分；护士证明材料不符合，不得分。2检查要点1.全院护士人员名册2.护理人员排班表3.抽查5名护士的证明材料（1）被抽护士个人技术档案（2）被抽护士执业证书（3）被抽护士中医院校或中医专业毕业证书（涵盖后学历、非护理专业）（4）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料参考依据：关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）第8页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.2.3全院大专及以上学历护士（）人全院护士总数（）人全院大专及以上学历护士/全院护士总数（）%护士证明材料符合（）不符合（）护士学历资料不符合（）人1.全院大专及以上学历护士数占全院护士总数的比例不低于80%。2.抽查5名护士的证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分；学历资料不符合，每人扣1分。2检查要点1.全院护士人员名册2.护理人员排班表3.抽查5名护士的证明材料（1）被抽护士技术档案（2）被抽护士执业证书（3）被抽护士毕业证书（涵盖后学历）（4）被抽护士人事部门毕业证明的档案材料参考依据：关于《加强中医护理工作的意见》（国中医药医政发〔2013〕42号）第9页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.2.4（1）制定护理人员中医培训计划并落实中医培训计划制定（）未制定（）体现不同层次人员的培训内容体现（）未体现（）体现中医药内容体现（）未体现（）护士培训记录符合（）不符合（）培训计划落实（）未落实（）原始资料记录全面（）不全面（）全院非中医专业毕业的护士中系统接受中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业毕业护士总数的比例（）%培训内容与学时详见附表6.2.4《护理人员技术档案检查表》1.随机抽查高级、中级、初级护士技术档案各3份及3名护士的培训记录。2.全院非中医专业毕业的护士中系统接受中医药知识与技能培训的护士数占全院非中医专业毕业护士总数的比例不低于70%。4检查要点3.技术档案（1）个人技术档案登记表（2）学历复印件（3）执业证书复印件（4）职称复印件（5）荣誉及社会兼职复印件（6）学分证书、结业证书复印件（7）所取得的科研、著作、论文复印件参考依据：1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知”国中医药医政发〔2010〕36号2.《继续医学教育学分授予与管理办法》全继委发[2006]11号检查要点2.非中医院校系统接受中医药知识和技能培训（1）评审周期内系统接受中医药知识与技能培训计划（100学时）（2）评审周期内每批课程设置表（3）讲义、课件、签到表（4）考试考核试卷及结业证书/证明（5）全院护士人员名册（6）人事部门提供支撑材料（全院护士人员名册、入院时间、学历证明名册（7）技术档案、护士执业证书等培训支撑资料参考依据：关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知”国中医药医政发〔2010〕36号检查要点1.不同层次护士中医药知识和技能培训（1）护理人员中医药知识与技能培训中长期培训计划（2）评审周期内各年度培训计划（3）评审周期内年度课程设置表（4）讲义、课件、签到表（5）考试考核试卷及成绩汇总表（6）全院护士人员名册、职称证明材料（7）技术档案、护士执业证书等培训支持资料参考依据：1.关于印发《中医医院中医护理工作指南（试行）》的通知（国中医药医政发〔2010〕36号）2.关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）第10页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.2.4（2）3.无培训计划，或未体现不同层次人员的培训内容,或无中医药内容，或护士培训记录不符合要求，不得分；4.计划未落实，或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；5.培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5分；6.系统培训比例70%,每低于标准1个百分点扣1分。4第11页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.3.1符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案有（）无（）病区1中医护理常规实施（）未实施（）培训（）未培训（）病区2中医护理常规实施（）未实施（）培训（）未培训（）无符合本院实际的中医护理常规和中医护理方案，不得分；未组织实施、培训，每个病区扣1分。3检查要点1.提供符合本院实际常规/方案2.常规/方案的培训系列资料3.常规/方案实施情况（1）病区有本专科《中医护理常规》、《中医护理方案》（2）抽验护理效果评价表（3）结合常规/方案的考核、患者访谈综合评价参考依据1.《中医护理常规技术操作规程》ZYYXH/T1.1-2006（国中医药发[2006年]72号）2.《中医护理方案》“关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行）的通知（国中医药医政医管便函〔2013〕59号）3.《规章制定程序条例》（国务院令第322号）第12页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结是（）否（）定期对中医护理方案进行优化是（）否（）未开展分析总结，不得分；未周期内进行优化，扣1分。。2检查要点1.中医护理方案应用情况分析总结（1）体例内容符合要求（2）定期时限的理解（分析总结时限无明确规定）2.提供定期优化中医护理方案的论证资料（1）优化内容（2）依据/出处（评价）（3）相应专家论证材料（4）报批、培训参考依据：优势病种中医护理方案护理效果总结分析报告体例（国中医药医政医管便函〔2013〕113号））第13页指标检查记录扣分方法分值实得分扣分原因6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案病区1：护士长___________掌握（）未掌握（）护士___________掌握（）未掌握（）患者1临床中医护理措施到位（）不到位（）患者2临床中医护理措施到位（）不到位（）病区2：………1.随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士。2.护士长未掌握本科常见病种的中医护理措施，扣3分，护士未掌握，扣1分;3.临床中医护理措施不到位，每人扣2分。6检查要点1.随机抽查2个病区本科常见病《中医护理常规》和《中医护理方案》2.护理效果评价表3.随机抽查2个病区，每个病区抽考护士长和护士各1名常规/方案掌握情况4.常规或方案的落实（1）结合抽考护士，可以根据病历记录、本科常规/方案，考核责任护士常规/方案掌握情况（2）通过实地考查、患者访