单纯收缩期高血压优化治疗方案2014

单纯收缩期高血压优选治疗方案内容•收缩期高血压的定义及流行病学•收缩期高血压的形成机制•收缩期高血压的危害•单纯收缩期高血压优选治疗方案•典型病例讨论•小结收缩期高血压的定义2004年中国高血压指南:SBP140mmHg,DBP90mmHg特点:收缩压增高、舒张压下降、脉压增大45mmHg50%的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ISH）老龄化社会2003年6月中华心血管病杂志血压与年龄的关系AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年龄组(岁)血压(mmHg)15–2425–3435–4445–5455–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060与年龄有关血压变化DiastolicAge(y)60809010070SBP120SBP120-139SBP140-159SBP160BP(mmHg)100120140160180Age(y)Systolic决定收缩压的主要因素•心脏每搏输出量•循环血容量•主动脉顺应性•外周阻力血管顺应性下降-压力反射波增强年龄相关的血管结构改变随年龄增加,弹力纤维成分减少,胶原增加16202428323620304050607080Age(yearsold)Compositionofhumanthoracicaorta(%wetweight)弹力纤维胶原FaverandMoller-Hou•随年龄增大，主动脉顺应性和弹性降低，收缩压力在主动脉内不能得到缓冲，使收缩压升高。•舒张期大血管弹性回缩减低，使舒张压降低,最终使脉压增大。单纯收缩期高血压形成机制（一）•反射波机制•阻力血管硬化，压力波传导加速，反射波提早至收缩晚期到达。单纯收缩期高血压形成机制（二）收缩压增强指数舒张压Arrivalofreflectionwave•反射波机制。血管变硬，压力波传导加速，反射波提早到达。老年收缩期高血压形成机制二年龄与反射波的关系收缩压，卒中和冠心病2481632120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性SBP相关的危险性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP与冠心病死亡率的关系舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–7470120120–139140–159160+单纯收缩期高血压的患者危险性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P0.001男性和女性患者不同血压水平(ISH组和血压140/95mmHg)020406080100调整年龄后每100人每年心血管病发生例数男性女性ISH160/95mmHg血压140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍疾病相对危险性肾功能衰竭(ESRD)2.8脑卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=终末期肾脏疾病;SBP165mmHg.*男性.单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加收缩期高血压的实质是脉压增大1、SBP↑，脉压↑，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子。2、与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比DBP的作用更强。脉压与心血管危险收缩期高血压危害-小结1.左室后负荷增加，导致左室肥厚。心肌耗氧量增加。2.改变冠状动脉的灌注及血流分布。3.降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4.加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害，易造成脑中风的发生。JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7和JNC8收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性JNC-7对收缩压的描述65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上内容•收缩期高血压的定义及流行病学•收缩期高血压的形成机制•收缩期高血压的危害•指南对收缩期高血压的认识•单纯收缩期高血压的优化治疗策略降低收缩压对预防心血管疾病的重要性–SHEP(老年收缩期高血压项目)–Syst-Eur(欧洲收缩期高血压)–Syst-China（中国收缩期高血压）Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant.SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:收缩血压的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-causemortalityAllCVeventsP=0.0003P0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:收缩压的控制可减少心血管终点事件P=0.003P0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)Syst-China*:收缩压的控制可减少心血管终点事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01老年单纯收缩期高血压的治疗益处StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVDmortality18(P=0.01)CVDevents26(P0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收缩血压降低12-13mmHg4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP0.0001P=0.005P0.001-21%-37%-25%-13%P0.001单纯收缩期高血压的治疗选择最有效的降压药物是达标的关键2010年中国高血压指南--老年高血压的用药选择各年龄段的老年高血压患者均受益于：利尿剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI-I/ARB等治疗中优先选择：利尿剂钙拮抗剂老年人高血压*（超过60岁患者）ESH/ESC指南：不同种类药物适应症噻嗪类利尿剂CHF/老年/ISH/黑人袢利尿剂肾功能不全/CHF醛固酮拮抗剂CHF/心梗-阻滞剂心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠CCB（非DHP）心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滞剂BPH/高脂血症老年收缩期高血压治疗的初始用药钙拮抗剂（二氢吡啶类，长效）利尿剂（噻嗪类）CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg2010年中国高血压指南老年人高血压降压目标值收缩压150mmHg•将收缩压降至140mmHg以下较困难，•舒张压降至70mmHg以下可能不利。老年高血压治疗注意事项应从小剂量开始，逐渐增加剂量，数周内平稳降低血压，提倡联合用药。应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，警惕直立性低血压发生。降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量个体化原则建议应用一天一次的长效降压药•降压过程平稳，T/P比值高－减少过快降压带来的副作用•更高的安全性和耐受性－便于长期服用•没有药物相互作用－利于老年人多种用药•有抗动脉粥样硬化作用－改善血管弹性，降低脉压•对代谢无不良影响老年人降压药物选择要求病例分析病史：男性、70岁，因“发现血压升高3年、间断头晕2周”来诊治。现病史：3年前体检时发现血压升高，为160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利12.5mg一日两次，未规律监测血压，近2周来天气转凉,间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物榷糊，在家自测血压约为160/70mmHg。既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：内蒙古人，高盐高脂饮食，饮白酒约2两/天，偶吸烟。家族史：父母均有高血压。病例分析体格检査：呼吸16次/分。血压170/70mmHg，心率62次/分，体重72kg,BMI25，心界不大，心律齐,各瓣膜听珍区无杂音，双肺五啰音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。实验室检查：血常规正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮9.8μmol/L，尿酸449μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠143.5mmol/L，总组固醇4.5mmol/L，LDL3.25mmol/L，甘油三酿2.2mmol/L，24小时尿白蛋白180mg。ECG：左心室高电压，胸片：心影不大，超声心动图：左心房内径45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚(13mm)，主动脉瓣化伴轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速E峰A峰。治疗方案治疗：健康教育,低益低脂饮食。药物治疗：停用卡托普利，改为硝苯地平控释片30mgqd，培哚普利4mgqd阿司匹林100mg毎日一次。随访：头晕症状消失，一个月后血压130/70mmHg，心率60次/分。用药分析（1）：该患者为老年男性，血压最高达170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压2级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用ACEI效果不佳，提示为低肾素型/盐敏感性高血压。治疗首选利尿剂或是长效CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效CCB治疗。用药分析(2):该患者尿白蛋白定量180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合ACEI治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会