单纯收缩期高血压患者理想选择

1海捷亚——单纯收缩期高血压(ISH)患者的理想选择2老年人群中ISH的患病率(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP160mmHg/DBP90mmHg)老年男性ISH患病率57.3%老年女性ISH患病率65.2%单纯舒张压升高12.4%高血压30.3%ISH57.3%ISH单纯舒张压升高高血压单纯舒张压升高7.1%高血压27.7%ISH65.2%3老年人群中ISH的患病率(中国流行病学资料)估计中国60-69岁老人中，6%伴ISH；超过70岁老人中，12%伴ISH(Sys-China,LiuL,JHypertens1998;16:1823-1829)60岁单纯性收缩高血压患病率：7.13%(男性-5.10%;女性-8.95%)(1991调研)广州市25岁以上居民高血压患病调查：ISH-16.64%(广州荔湾医院，2002年10月，《高血压杂志》4收缩压随年龄增加而增加：NHANESIII5ISH随年龄增加发病率增加年龄%500.8605.0708-12.680+23-25ISH(旧的定义：收缩压160mmHg和舒张压90mmHg)患病率StaessenJ.,AmeryA..,FagardR.Isolatedsystolichypertensionintheelderly.JHypertens1990;8:393-405.6ISH的危害：收缩压越高，脑卒中和冠心病的危险性越大多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性2481632120125135148168124816120125135148168脑卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149脑卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:1277治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压荟萃分析(八项研究荟萃分析)–15,693例，年龄≥60岁，–SBP≥160mmHg，BP95mmHg–平均随访3.8年–治疗血压下降10.4/4.1mmHg–结果：治疗组总死亡率下降13％(P＝0.02)心血管死亡率下降18％(P＝0.01)脑卒中下降30％(P0.0001)冠脉事件下降23％(P＝0.001)各种心血管并发症下降26％(P0.0001)Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-168治疗ISH的临床益处老年单纯收缩期高血压荟萃分析(三项研究荟萃分析：SHEP,Syst-Eur,Syst-China)–结果：总死亡率下降17％(P＝0.008)心血管死亡率下降25％(P＝0.005)脑卒中下降37％(P0.0001)冠脉事件下降25％(P0.001)Staessen,JA,etd,Lancet2000;335:865-872.9治疗ISH的临床益处研究药物脑卒中冠心病总死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛尔Syst-Eur尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利氢氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利氢氯噻嗪(HCTZ)事件降低%SHEP,JAMA1991;Syst-Eur,Lancet1997;Syst-China,JHypertens199810SHEP研究：心血管终点事件0.200.400.600.801.001.201.401.60相对危险(95%CI)脑卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管疾病0.75SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram活性治疗对比安慰剂SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.11SHEP研究：累积脑卒中发生率012345678910每100人脑卒中累积发生率0123660244872P=0.0003安慰剂(n=2,371)活性药物治疗(n=2,365)RR相对危险降低36%随访月SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgramSHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.12SHEP研究：结论SHEP研究首次证明降低单纯收缩期高血压患者血压，能降低心血管死亡率。治疗组与安慰剂相比，脑卒中危险降低36%(P=0.0003)。5年治疗的绝对临床益处为：每1000人，减少30例脑卒中和55例主要心血管事件。SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgramSHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.13SYST-EUR研究：累积脑卒中发生率01234安慰剂致命/非致命脑卒中发生p=0.003随机化后时间(年)活性药物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456RR相对危险降低42%SYST-EUR,Lancet1997.14ISH患者降压药物治疗使ISH患者收缩压达到140mmHg的理想水平是个挑战；往往需要联合用药才能有效控制血压；利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一；老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物：如血管紧张素II受体拮抗剂15海捷亚——AIIA和利尿剂最完美的组合降压作用机制互补：–AIIA降低外周阻力；–利尿剂减少减少水钠滁留(容量)利尿剂利尿的同时刺激肾素分泌反应性升高血压；AIIA能对抗此作用改善利尿剂钾丢失耐受性好，对代谢无不良反应氯沙坦独特地降尿酸作用，抵消利尿剂升尿酸的不良作用利尿剂(氢氯噻嗪)AIIA(氯沙坦钾)16海捷亚治疗第一周即可降低SBP16mmHgAdaptedfromJulianCritchleyA.J.H.etal.,CurrentTherapeuticResearch57:392-407,1996-25-20-15-10-500123456789101112周舒张压收缩压血压下降(mmHg)17•AdaptedfromMacKayJHetalArchInternMed156:278-285,1996，•B;asGEetalAmerican.JH2003vol16No.5116A-13.2-15.3-16-12-8-40谷值峰值n=11480例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM监测1.201海捷亚谷峰比和平滑指数谷峰比85%平滑指数1.218*有效：坐位DBP90mmHg或DBP降幅10mmHgYLietalIntJClinPract200256(7)有效率比例%*58.6%*74.7%01020304050607080治疗4周治疗8周海捷亚治疗有效率高达到74.7%19氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平研究设计：多中心随机双盲安慰剂平行对照研究，入组961名轻到中度日本高血压患者，安慰剂洗脱2周后，分别接受氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg(n=154)，氯沙坦50mg/氢氯噻嗪6.25mg(n=159)，氯沙坦25mg/氢氯噻嗪6.25mg(n=153)，氯沙坦50mg(n=157)，氢氯噻嗪12.5mg(n=162)或安慰剂(n=157)治疗8周，观察患者血压较基线下降及耐受性情况。SarutaT,etal.HypertensRes2007;30:729-39.20氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平与基线相比，血钾水平无显著性差异SarutaT,etal.HypertensRes2007;30:729-39.21研究设计一项日本随机对照研究，42名未进行治疗的轻中度高血压患者，随机接受氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg、替米沙坦40mg/HCTZ12.5mg或坎地沙坦8mg/HCTZ12.5mg治疗。评估降压疗效以及血和尿的实验室检查结果。Hamadaetal.,Arzneimittelfarechung60:71-75,2010与其他ARB相比，氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平22可降低利尿剂引起的高尿酸血症风险Hamadaetal.,Arzneimittelfarechung60:71-75,2010与其他ARB相比，氯沙坦/氢氯噻嗪不影响尿酸水平23171.9148.9144.7143.8171.2151.3146.2143.8140145150155160165170175061218氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)******基线治疗周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489*P0.001vs.基线坐位收缩压(mmHg)氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg(海捷亚1片）氯沙坦100mg＋氢氯噻嗪25mg(海捷亚2片）氨氯地平5mg氨氯地平10mg(2片）氨氯地平10mg（2片）＋氢氯噻嗪25mg海捷亚与两片常规剂量氨氯地平降低收缩压相似24氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪12.5mg(海捷亚1片）氯沙坦50mg＋氢氯噻嗪25mg硝苯地平控释30mg硝苯地平控释60mg(2片）硝苯地平控释90mg（3片）收缩压自基线的变化(mmHg)海捷亚与两片常规剂量硝苯地平控释片降低收缩压相似MatthewMR,etal.ClinTher1996;18(3):411-428治疗周氯沙坦+HCTZ(n=110)硝苯地平控释片(n=113)-11.7-14.2-14-15-14.5-9.6-18-15-12-9-6-30481225海捷亚——帮助中重度ISH患者轻松达标研究设计与剂量a如果在4或8周收缩压不能达标(140mmHg)则增量(在安慰剂组则假增量)。筛查安慰剂导入04812周双盲治疗氯沙坦50mg(n=157)a氯沙坦/氢氯噻嗪50/12.5mga氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg安慰剂(n=151)安慰剂a安慰剂aCushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.26ISH患者的基线特征(平均收缩压166mmHg)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氢氯噻嗪(n=157)安慰剂(n=151)平均(SD)年龄(岁)66.9(9.7)66.7(9.5)性别，例数(%)男性女性71(45.2)86(54.8)72(47.7)79(52.3)种族，例数(%)白人黑人亚洲人其它138(87.9)7(4.5)2(1.3)10(6.4)124(82.1)17(11.3)1(0.7)9(6.0)平均(SD)坐位收缩压(mmHg)165.3(12.1)166.1(12.1)平均(SD)坐位舒张压(mmHg)83.6(5.4)84.4(5.6)27海捷亚使中至重度ISH患者血压显著下降a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到89mmHg.B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=95n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级(160–179mmHg)a三级(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要终点=12周后收缩压