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血管内导管相关性感染的预防指南解读八病区沈巧主要内容导管相关性血行感染的预防4血管内导管类型1导管相关性血行感染的概念2导管相关性血行感染的诊断3置管及护理5导管相关性感染随着医学的发展，对导管技术的要求提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要，多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。导管相关性感染导管相关并发症包括机械损伤、感染、血栓形成等。延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担。股静脉锁骨下静脉颈外静脉颈内静脉置入血管类型1周围静脉导管中心静脉导管动脉导管2临时导管短期导管长期导管留置时间3周围静脉导管PICCCVC股静脉导管颈内静脉导管穿刺部位血管内导管类型血管内导管类型根据导管是否存在皮下隧道分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管；根据导管长度分为长导管，中长导管和短导管.血管内导管相关感染的概念导管病原菌定植（cathetercolonization）：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长（15菌落形成单位(CFU)。出口部位感染1.隧道感染2.皮下囊感染3.导管相关血行感染4.血管内导管相关感染血管内导管相关感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。血管内导管相关感染---皮下囊感染指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。导管相关血行感染（catheterrelatedbloodstreamnfectionCRBSI）i指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌331234导管相关血行感染发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管。经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低。长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。不仅与导管类型有关，还与医院规模，位置及导管留置时间有关。导管相关血行感染革兰阳性菌肠球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%耐万古霉素肠球菌（VRE）感染的发生率也在增加。导管相关血行感染导管感染的因素影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用。导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（24－48小时）不会引起炎症反应。皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。腔外途径腔内途径腔外途径导管感染----微生物引起另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI。微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。导管相关血行感染的诊断临床表现：导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见。实验室诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断。当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。半定量培养结果≥15CFU，定量培养结果≥1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSIAddYourTitle导管相关血行感染的诊断若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。推荐意见：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。导管相关血行感染传统观点认为，CRBSI的诊断依赖于拔除导管或经引导丝更换导管后做导管尖端的培养。然而，拔除导管后对导管进行定量培养诊断CRBSI往往是回顾性诊断，并且在怀疑其感染而拔除的导管中，只有15－25％被证实存在感染取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2小时，可诊断为CRBSI。（推荐级别：D）导管相关血行感染当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：B）确诊（具备下述任1项）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5：1；从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。诊断标准（临床诊断）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；导管极有可能为感染的来源菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现，且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血），其结果为同一株皮肤共生菌但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。具备下述任1项预防CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。培训与管理专业队伍与培训多种教育模式多学科、多途径自我教育强化被动式教育实践指导与考核监测与质量管理质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A)提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本监测与质量管理穿刺点选择置管及护理外周静脉穿刺点选择：下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。深静脉穿刺点选择：深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等.穿刺点选择置管及护理动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。周围静脉导管：临床上往往采取定期更换周围静脉导管作为预防静脉炎和导管相关感染的一种方法。但是从87年至今，不少研究对美国疾病预防和控制中心（CDC）的推荐提出质疑。推荐意见：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法。(推荐级别：D）置管及护理能快速定位进针的深度与准确性提高提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症降低导管相关感染并发症的发生率提高并发症的早期诊断。近年来，实时二维超声、多普勒探头引导置管技术，和体表定位在ICU与急诊得到广泛应用。多项研究显示采用72小时更换周围静脉导管的方式，静脉炎、细菌定植、导管相关感染等并发症并无明显减少，反而增加了液体外渗的风险，认为重点不是72小时更换，而是每天对导管位点的监测。但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎(皮温升高，触痛，皮肤发红，触及静脉条索)，应当立即拔除。置管及护理置管及护理中长周围静脉导管：与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低，仅0.2/1000导管日。中心静脉导管(包含PICC和用于血液净化的静脉导管)：研究显示导管感染和导管留置时间之间无相关性，且危险高峰表现为导管置入的前几日，在2周之内导管感染的风险相对较低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的机械损伤推荐意见：不需要定期更换中心静脉导管。(推荐级别:B)但是随着导管留置时间的延长，导管护理操作增加，导管相关血行感染发生仍然有增大的可能，尤其是超过一定的时间段，如导管留置28天，则导管相关感染的可能超过24％，所以当血管内导管不再为医疗所必需时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。用于血液净化的静脉导管：不推荐常规更换用于血液净化的静脉导管。肺动脉导管：肺动脉导管保留通常不超过3天，需要持续血流动力学监测的患者，可达7天。周围动脉导管：也有研究认为周围动脉导管应当4－6天更换位点。置管及护理推荐意见：尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。推荐意见：不常规推荐抗生素涂层导管。“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明确，选用70％（V/V％）酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了ICU内获得性感染的发生率。置管及护理----手消毒手部消毒：导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要。推荐意见：正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施。(推荐级别：A)置管及护理----无菌操作导管穿刺置入和日常维护中尽量采用非接触无菌技术！推荐意见：在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作！(推荐级别：A)1穿刺部位（股静脉颈内静脉锁骨下静脉）2345置管及护理----感染的相关因素导管（留置针）的种类（塑料金属）放置方法（切开置管经皮穿刺置管）导管腔数（321）导管留置的时间。置管及护理---消毒剂选择皮肤消毒剂选择：置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2％洗必泰常作为首选，也可选用2％碘酊、以及0.5-1％聚维酮碘或70％酒精进行消毒。推荐意见：血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1-2％碘酊。(推荐级别：B)敷料选择及更换：穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次置管及护理---敷料更换置管及护理----其它策略导管稳定装置静脉稳定装置（StatLock）封管：使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法治疗导管相关感染的处理：当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。导管感染的处理周围静脉导管：如果怀疑