腹痛待查诊断思路

腹痛待查诊断思路一、概念•急性腹痛是消化道最常见的症状，病因很多，常涉及内科、外科、妇科等，鉴别诊断比较困难。二、原因腹痛是由于各种原因所致空腔脏器扩张和肌肉收缩，引起器官功能紊乱，刺激内脏感觉神经末梢，产生腹痛。尤其是机械损伤、饮食不节、病原感染等引起的腹腔脏器出血、炎症、机能障碍、梗阻、穿孔、淤血等可产生一系列病理改变导致临床腹痛。三、病因分类：•1、腹腔脏器病变性腹痛•2、腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛常见原因：•1.腹腔脏器病变性腹痛•（1）腹腔脏器的炎症，如急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、梗阻性化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎，以及急性原发性和继发性腹膜炎；•（2）胃肠急性穿孔，如胃及十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、肠穿孔等；•（3）腹腔脏器血管病阻塞或扭转、如急性胃扭转、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆绞痛、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、输尿管结石绞痛；•（4）腹腔脏器破裂出血，如肝脏、脾、异位妊娠和卵巢破裂等；•（5）腹腔脏器血管病变，如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞、肾梗塞、腹主动脉瘤等；•（6）腹腔脏器其他疾病，如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。2.腹腔外脏器或全身性疾病引起的腹痛•1、胸部疾病，如急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎；•2、变态反应性疾病，如腹型紫癜和腹型风湿热；•3、中毒及代谢性疾病，包括慢性中毒性铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、血紫质病、低钙血症等•4、急性溶血•5、腹型癫痫•6、神经官能症四、诊断思路•1.病史采集病史是诊断急性腹痛的重要手段，病史询问应全面详细，重点放在与腹痛有关的内容上，切忌主观片面。⑴年龄与性别•幼年期急腹症以先天性畸形（肠闭锁、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫病、肠套叠及嵌顿绞窄疝为多见，青壮年期以阑尾炎、溃疡病急性穿孔及胆道蛔虫等多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、肿瘤等发病率为高。从性别来看，溃疡性急性穿孔、必尿系结石，男性多于女性，而急性胰腺炎则女性多于男性。⑵过去病史•不少急腹痛是慢性疾病的急性发作，了解疾病的过去，有助于对现病史作出正确的判断。如溃疡病急性穿孔者往往有慢性溃疡病史，铅中毒绞痛有长期铅接触史。既往手术史、月经史、生育史对急腹症的诊断与鉴别诊断均能提供重要线索。⑶起病情况•起病的缓急以及有否诱发因素对疾病的诊断有很大帮助。起病急剧并迅速恶化者，多见于实质性脏器破裂，空脏器穿孔或急性梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂等。先发热后腹痛往往以内科疾病为主，而先腹痛后发热为外科急腹症。开始腹痛较轻但进行性加重者炎症性病变。⑷腹痛部位•一般来说，疼痛显著且有固定的部位，多数即病变所在部位，因此根据腹腔脏器解剖位置可以作出疾病的初步判断（见表2-4）。•关于腹痛部位还应注意以下情况：①放射性腹痛，腹腔外病变由于刺激肋间神经和腰神经分支，可引起所属腹部反射性疼痛;②转移性腹痛，如阑尾炎疼痛开始可在上腹部或脐周，经一定时间后转移至右下腹；③异位内脏病变引起的腹痛，如肝下阑尾、左下腹阑尾、全内脏转位等。部位脏器腹内病变腹外病变右上腹肝、胆、胃、十二指肠、结肠肝曲、右肾肝脓肿、肝癌、干海绵状血管瘤破裂、胆囊炎、胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、右膈下脓肿、结肠肝曲病变右下大叶性肺炎、右下胸膜炎、右肾结石中上腹胃、十二指肠、肝胆道、胰腺、网膜、腹主动脉、横结肠胆道蛔虫、胆道感染、胆石症、溃疡病穿孔、胃炎、胃癌、胰腺炎、胰腺癌、肝癌、食管及贲门病变、横结肠病变急性心肌梗塞、心包炎、心绞痛左上腹胰尾、、胃、脾、结肠脾曲、左肾急性胰腺炎、胰腺癌、结肠脾曲病变、脾周围炎、脾脓肿、脾梗塞左下大叶性肺炎、左下胸膜炎、心绞痛、心肌梗塞、左肾结石脐周小肠、网膜、淋巴结、肠系膜、腹主动脉、横结肠肠蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核、肠梗阻、早期急性阑尾炎糖尿病酮中毒、尿毒症、血紫质病、铅中毒、汞中毒、药物中毒右下腹阑尾、盲肠、升结肠、回场、右输尿管、右卵巢急性阑尾炎、右腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、坏死性小肠炎、肠肿瘤、子宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转右侧肾或输尿管结石中下腹小肠、乙状结肠、膀胱、输尿管、子宫盆腔炎、盆腔脓肿、急性腹膜炎痛经左下腹乙状结肠、降结肠、左输尿管、左卵巢左腹股沟嵌顿疝、急性乙状结肠憩室炎、左输尿管炎、左卵巢囊肿蒂扭转左侧肾或输尿管结石、精索炎部位不定或弥漫性急性弥漫性腹膜炎、急性肠穿孔、机型机械性肠梗阻、大网膜扭转尿毒症、腹型过敏型紫癜、腹型癫痫、神经官能症表2-4急性腹痛部位与疾病的关系⑸腹痛的性质•不同性质的疾病可引起不同性质的腹痛。通常将腹痛性质分为三类；持续性腹痛、阵发性腹痛、持续性腹痛阵发加剧。持续性腹痛或钝痛往往以麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等实质性脏器肿瘤所致；而阵发性腹痛则由于空腔脏器急性梗阻管腔平滑肌痉挛性收缩所致，如阵发性绞痛考虑尿路结石引起肾绞痛，而阵发性钻顶痛则为胆道蛔虫症的临床特点；持续性疼痛阵发性加剧则有可能既有炎症又有梗阻。当然，同性质的腹痛往往可以为同一疾病的不同阶段，如阑尾腔内梗阻时表现为右下腹阵发性痛，继发细菌感染兰尾化脓坏疽时可转为持续性腹痛。⑹腹痛的程度•肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、空腔脏器急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激引起的腹痛为剧烈疼痛；而出血性腹痛，如脾破裂、宫外孕破裂等稍次，急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎的腹痛程度更次之。由于个人痛值不同、差异很大。⑺腹痛的放射•腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定的参考价值。腹腔脏器炎症、出血可刺激左右膈肌，疼痛向左右肩背部放射，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射至右肩部。刺激后腹膜的疼痛则向腰部放射，如急性胰腺炎疼痛常有左腰背部带状放射，尿路结石的腹痛常向下腹部及会阴部放射。⑻腹部伴随症状•①腹痛伴呕吐，腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，一般不需特殊处理，但明显呕吐为胃肠道梗阻的表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液则为高伟梗阻。呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气；•②腹痛伴发热。剧烈腹痛伴高热、寒战、黄疸，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎。腹痛开始使体温正常，随着炎症发展后出现发热一般为外科性腹痛；先发热后腹痛则以内科腹痛居多；•③腹痛伴尿路刺激症状及血尿常为泌尿系结石合并感染，腹痛伴血性粘液便是肠套叠的特征，腹痛伴果酱样大便为出血坏死性小肠炎可能。2.体征•全面体检对急腹症的诊断有更重要价值，首先要了解一般情况，体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺情况等。如血压变化在急腹症诊治中有重要意义脉压差低除心血管疾病外，说明血量不足；血压降低伴休克症状，在腹痛早期出现，表明患者有急性出血性坏死性胰腺炎及空腔脏器穿孔的可能；在腹痛晚期出现，提示弥漫性腹膜炎伴中毒性休克可能。⑴急性腹痛体征重点在腹部检查•急性腹痛体征重点在腹部检查，在病人的密切配合下，按视、触、叩、听四诊进行，检查时应暴露全腹及两侧腹股沟，以免漏诊、误诊。视诊•视诊腹部视诊应观察；腹壁切口瘢痕，腹股沟嵌顿疝，肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或是消失可能为弥漫性腹膜炎，腹壁静脉曲张提示门静脉高压症，舟状腹常为急性胃、十二指肠穿孔的早期表现，全腹膨胀为肠梗阻、肠麻痹及急性内脏出血的表现，上腹部胀满可能为急性胃扩张，肠型和蠕动波出现提示肠梗阻。触诊•触诊是检查腹部疾患的重要环节，检查时应取得病人的密切配合，动作要轻柔，先检查腹部其他部位，最后检查主诉疼痛部位，触诊的检查重点就是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位及程度。如触及包块则需要描写其部位、大小、形状、质地、活动度及有否压痛。有压痛、反跳痛及腹肌紧张呈板状腹者常为急性胃穿孔早期表现。局限性腹膜炎时可出现局部肌紧张，弥漫性腹膜炎全腹如板状，结核性腹膜炎的腹壁呈柔韧感，急性胆囊炎时右上腹可能触及肿大的胆囊，并有明显压痛。当然，老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显，在是检查者应该注意的。叩诊•腹部叩诊如肝浊音界消失和缩小，提示胃肠穿孔可能，腹部移动性浊音说明有腹水存在，当内脏出血或腹膜炎时有大量炎性液渗出也可有移动性浊音。听诊•腹部听诊主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失为腹膜炎及肠麻痹的表现，肠鸣音亢进一般有肠道炎症引起肠蠕动增快所致。如果听到气过水声为机械性肠梗阻的表现。上腹部震水声提示幽门梗阻或急性胃扩张可能。⑵直肠检查•急腹痛病人应足够重视直肠指检，注意有无触痛、肿块、指套染血等，对盆腔脓肿、肿瘤、肠套叠、肠梗阻、阑尾炎等疾病指检时可有触痛、饱满感或触及包块，对疾病诊断有重要意义。3.实验室和器械检查•⑴血常规检查•血白细胞总数及中性粒细胞增高提示感染性疾病，血红蛋白、红细胞明显下降提示内脏出血可能。•⑵血液生化检查•血糖增高、二氧化碳结合力降低等提示糖尿病酮症酸中毒，血淀粉酶升高是急性胰腺炎的诊断依据，但血淀粉酶的增高与疾病严重程度并不成正比，病情严重时血淀粉酶可反而不增高；血电解质测定对纠正水电解质平衡有指导意义。•⑶尿液检查•肉眼血尿或镜下血尿对诊断尿路结石有价值；尿糖、尿酮体阳性为糖尿病酮中毒；尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸，紫质尿为急性紫质病。•⑷X线检查•胸部透视首先排除由于胸膜炎及下叶肺炎而引起的腹痛。腹部透视示膈下游离气体为胃肠穿孔的特征，而肠管内出现液平面是肠梗阻的X线征象。腹部平片能发现明显的尿路结石。必要时行胃肠钡餐检查，胆囊造影，、尿路造影等检查，均有一定的诊断价值。⑸超声波检查•B型超声检查能发现胆系结石、胆总管扩张及胆囊壁厚度和粗糙程度，对诊断胆系疾病正确性较大，同时又能发现有无腹水、包块，能辨别包块性质是实质性还是囊性。B超为非创性检查，病人接受性高。⑹内镜检查•内镜检查包括纤维胃、十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜及纤维结肠镜等。对于胃、十二指肠出血、肿瘤的诊断治疗具有重要价值，特别是逆行胰胆管造影（ERCP）对胆道、胰腺疾患能作出正确诊断，并且通过十二指肠镜可钳取异物、蛔虫以及作壶腹部切开等手术，能立即解除病人痛苦。由于内镜可作形态诊断及治疗，所取活组织病理检查可确定病变性质，因此是急腹痛临床研究上的一大进展。•⑺心电图检查有助于发现心脏疾患引起的腹痛，如心肌梗塞等。•⑻诊断性腹腔穿刺•穿刺液如为全血常为内脏破裂出血，血性液体则见于晚期癌肿、出血坏死性胰腺炎、肠系膜血管梗塞或血栓形成等。溃疡穿孔、原发性腹膜炎时，穿刺液为无臭性脓液，如为粪臭性脓液则应考虑肠道穿孔、阑尾穿孔和腹内肿瘤等。•急性腹痛是一个复杂的临床症状，必须全面分析病史，根据腹痛性质、部位、伴随症状及必要的辅助检查，甚至几经周折，才能作出明确的病因诊断。常见内科急腹痛鉴别诊断见表2-5.疾病名称诱因病史腹痛特点腹痛体征实验室和器械检查急性胃肠炎不结饮食史腹痛、腹泻、可伴恶心呕吐上腹部及或左下腹疼痛上腹部及或左下腹压痛、无肌卫大便常规异常，血白细胞记数及分类可正常或增高胃痉挛进食刺激性食物、天气寒冷既往有胃病史中上腹痉挛性腹痛中上腹压痛，无肌卫急性胆囊炎胆石症进食油腻食物胃寒、发热、黄疸持续性右上腹痛向右肩背部放射右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊血白细胞计数及分类增高，尿胆红素阳性，可轻度肝功能异常急性水肿性胰腺炎暴饮暴食酗酒史恶心、呕吐、发热、腹胀突然中上腹偏左持续性剧痛、向腰部放射中上腹及左中上腹压痛伴肌紧张血、尿淀粉酶增高急性出血坏死性胰腺炎暴饮暴食酗酒史恶心、呕吐、腹胀伴休克症状突然中上腹偏左持续剧痛、向腰部放射中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肌卫明显血、尿淀粉酶增高，极严重病例可不高，白细胞计数增高，出现左移现象，血脂酶增高、血钙降低胆道蛔虫症恶心、呕吐、发热、黄疸右上腹阵发性疼痛，有钻顶感右上腹轻压痛嗜酸性白细胞增高，大便找到蛔虫卵腹型过敏性紫癜过敏原刺激皮肤紫癜、恶心、呕吐突然发作性腹绞痛脐周或下腹部毛细血管脆性试验阳性，嗜酸性白细胞增高心肌梗塞高血压、心脏病史胸闷、胸痛突然剑下疼痛中上腹轻压痛心电图异常肺炎、胸膜炎发热、胸闷、呼吸道症状上腹部隐痛压痛不明显血白细胞增高、胸片异常常见内科急腹痛鉴别表2-5图4.治疗原则•(1)病因治疗•急腹痛一旦明确病因后，必须立即作病因治疗（包括手术治疗等），一时难以确诊的，应在严密观察基础上边对症处理