蜂蛰伤

蜂蛰伤病历患者,毛林丰,男,38岁,于8月30号晚十时由外院转入,既往体健,入院神志清楚,头面部,腰背部及四肢多出蛰伤,可见明显红肿,诉头晕,浑身疼痛,乏力并胸闷,呼吸困难,蛰伤处可见蛇药片外敷,并已开通静脉通路,立即给予吸氧,心电监护,查血,并联系血液净化治疗.患者于0:20呼吸困难加重,血氧饱和度降至60%,立即给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,十五分钟后出现心跳骤停,立即给予心肺复苏,经抢救一个小时后仍无呼吸心跳恢复,宣布死亡.概述蜂蜇伤是指蜜蜂、黄蜂、大黄蜂、土蜂的尾部毒刺蜇入皮肤后，释放出含有组胺、5-羟色胺、缓激肽、胆碱酯酶和抗原物质的毒汁，而引起局部皮肤明显症状或全身反应。经蜂刺伤后，局部立即有明显的灼痛和瘙痒，刺入处有小出血点，很快红肿，甚至起疱。一般无全身症状，若同时被多数蜂蛰伤，可引起大面积肿胀，并可出现恶心、乏力、发热等。甚至可导致休克、昏迷、抽搐、心脏和呼吸麻痹等，可致死亡。流行病学蜂蛰伤是目前常见急症之一,每年4到10月为高发期,以乡镇农村,田间野外劳动者受伤为主,蜂多为马蜂,黄蜂,蜜蜂,土蜂.蜂蛰伤体征皮肤被刺伤后立即有灼痒和刺痛感，不久局部红肿，产生风团或水疱，中央被蜇伤处有一瘀点，如多处被蜇伤，可产生大面积显著的水肿，有剧痛。如眼周围被蜇伤使眼睑高度浮肿。口唇被蜇，口腔可出现明显的肿胀或伴发全身性风团。严重者除有局部症状外还出现不同程度的全身症状，如畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、烦躁或出现抽搐、肺水肿、虚脱、昏迷或休克，常于数小时内死亡或经数日后死去。因此，遇有蜂蜇伤出现全身症状者要及早进行治疗。发病机理（1）蜂毒直接作用：神经毒素造成中枢及周围神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反应，凝血障碍，横纹肌溶解；蜂毒致脏器损伤如肝衰、肾衰、心衰、肺水肿、脑水肿。（2）蜂毒致过敏反应，包括荨麻疹，血管神经性水肿，喉头水肿，肺水肿，过敏性休克；过敏反应：血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、淋巴结肿大（3）蜂毒继发性损害，血红蛋白、肌红蛋白致急性肾小管坏死，细胞损害致全身炎症反应综合征，多脏器功能衰竭，继发性感染等.蜂蜇伤致死的原因群蜂蜇伤多属临床重症，来势凶猛，死亡率极高。如不及时治疗，常可在几天内死亡。主要致死原因：（1）溶血毒素引起溶血及肌溶解致急性肾衰竭。（2）神经毒素致脑水肿，中毒性脑病。（3）蜂毒引起喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。（4）群蜂蜇伤致严重多脏器损伤及功能衰竭,大面积创面感染致败血症。密切观察病情变化严密监测患者意识、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及尿量、尿色，注意观察其有无瘀斑、黑便、血尿、呕血、黄疸等。患者均应进行心电监护，严格记录24h出入量，发现病情变化及时汇报医生并配合抢救。症状无论蜜蜂或黄蜂蛰伤(尾刺刺入皮内)，一般是表现局部红肿，数小时后自行消退，无全身症状。如果蜂刺留在伤口内(在红肿中心有一黑色小点)，有时局部可引起化脓。黄蜂蛰伤的局部症状较重，可引起头晕，恶心，呕吐等，严重者可出现休克、昏迷或者迅速死亡，有的可发生血红蛋白尿，以致急性肾功能衰竭。有过敏体质的人，即使单一蜂蜇伤，也可引起荨麻疹、水肿、哮喘或过敏性休克。当然了可能由于患者的情况比较特殊，会出现不同程度全身性的症状。如畏寒、发热、头晕、头痛、恶心、呕吐、心悸、烦躁或出现抽搐、肺水肿、虚脱、昏迷或休克，常于数小时内死亡或经数日后死去。因此，遇有蜂蜇伤出现全身症状者要及早进行治疗。国内黄蜂蛰伤发生过敏性休克死亡已有数例报告，还有报告蜂蜇伤发生血红蛋白尿引起肾功能衰竭的病例。实验室检查血尿常规,肝肾功能,PT,APTT,肌红蛋白.PT是凝血酶原时间的英文缩写，主要反映人体的凝血功能。一般PT延长说明凝血功能差（但是超过范围必须大于3秒才有实际临床意义),APTT指的是活化部分凝血活酶时间，参考值在23-43/秒，主要反映内源性凝血系统的状况.肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质，当肌肉损伤时，可以从肌肉组织中漏到循环血液中，使血清肌红蛋白浓度增加，该指标用于判断是否发生肌肉损伤。急救与护理一.拔除蜜蜂毒刺蜜蜂毒刺上有倒刺，蛰人后毒刺常滞留于皮肤内；护理时首先检查有无滞留于皮肤内的毒刺，发现后立即小心拔除。方法是用胶布粘贴后揭起或用镊子将刺拔出。如扎入毒刺还附有毒腺囊，则不能用镊子夹取，以免挤入毒液而使反应加重，只能用尖细的刀尖或针头挑出毒腺囊及毒刺。蜜蜂蛰人时，常将其毒刺遗弃于伤处;而黄蜂刺人后则将毒刺缩回，还可继续伤人。急救与护理二.中和毒液蜜蜂毒液为酸性，可选用肥皂水、5%～10%碳酸氢钠溶液洗敷伤口,若为黄蜂螫伤，其毒液为碱性，可外涂5%醋酸，均可减轻疼痛，拔出毒刺后的皮肤用碘酊涂搽2～4次,因为碘酊具有杀灭伤口周围的致病微生物和破坏生物毒素的作用。急救与护理三.局部疼痛、红肿处理可于患处周围用2%利多卡因和地塞米松注射液，以1∶1的比例皮下注射1次；四肢被蛰伤应减少活动，局部放置冰袋冷敷，以减少毒素吸收。急救与护理四.对过敏休克患者的护理①给予1%肾上腺素0.3~0.5ml皮下注射，如5~10min后血压无回升迹象，可重复1次。②给予糖皮质激素及抗过敏药物，可起到抗炎、抗过敏、减轻气道水肿，减少迟发性炎症作用。③出现憋气、哮喘、喉头水肿或音哑者，可给予异丙肾上腺素，雾化吸入,同时进行扩容，抗休克处理对于群蜂蜇伤病人，早期应静脉给予氢化可的松100~200mg或地塞米松5~10mg静滴，既可治疗毒蜂致人体产生的变态反应，又可提高人体对各种毒素的耐受性，减轻炎症反应。急救与护理五.保持呼吸道的通畅特别是呼吸困难者，给予高流量吸氧。若出现喉头水肿征象马上配合医生进行气管切开。急救与护理六.积极治疗溶血、肌溶解所致的急性肾功能衰竭，由于蜂蜇伤后严重的溶血、肌溶解、少尿，出现高钾、低钠等电解质紊乱。加之肝脏、心肌急性损伤。全身呈现急性炎症状态。患者心血管系统极不稳定。抢救生命最佳选择是采用连续性血液透析治疗，有效的清除毒素。清除水份，纠正高钾、低钠状态。补充血浆蛋白、改善营养、提高机体抵抗力.同时严格观察患者尿量，尿液颜色，严格记录24h出入量，补液坚持“量出为入”的原则.急救与护理七.强有力的营养支持：因重症蜂蜇伤病人往往病情极危重，处于高分解代谢状态。积极的补充营养改善机体状态极为重要。护肝、利胆蜂蜇伤早期肝损伤很重，丙氨酸转氨酶可达1000~2000U以上，黄疸指数显著增高，皮肤黄染，要采取护肝利胆措施。急救与护理八.防治其他并发症如消化道出血,心衰、心律失常、感染，消化道出血是重症蜂蜇伤病人严重的并发症之一，应积极预防及治疗。血液透析与灌流血液透析联合血液灌流是治疗急性中毒的快速有效方法之一,血液通过灌流器及透析器的过程中,通过树脂的特异吸附作用直接清除体内毒物和药物,并可纠正水电解质和酸碱紊乱,维持内环境的稳定以抢救生命.血液灌流联合血液透析是治疗急性中毒的有效措施。应用该方法治疗蜂蛰伤患者的护理重点为多器官的观察、监护和血液透析灌流护理、皮肤护理、心理护理。通过严格而规范的操作，加强血液灌流前、中、后的护理，严密观察病情，预防并发症的发生等护理措施，有助治疗达到最佳效果。血液净化治疗的护理早期透析或预防性透析能有效清除蜂毒成分及代谢产物，还能降低多器官功能衰竭等致死性并发症的发生率。在操作过程中,严格无菌操作，透析管仅供透析用；注意观察透析管穿刺处有无红肿、渗血、渗液，有无导管移位、脱出，穿刺处予以无菌敷料覆盖，如有潮湿及时更换。透析过程中严密观察患者生命体征变化，予以心电监护，特别注意血压变化。患者血液超滤量不宜过多过快，如血压明显下降或不升，应立即停止超滤，并补充血容量。因血液灌注器吸附血小板，加上蜂蛰伤患者有进行性溶血可能，在血液灌注时还应该注意观察患者有无鼻腔、牙龈、口腔黏膜出血及尿色变化。血液净化后的护理1.积极预防和控制感染。静脉置管的护理：血液灌流结束后，颈内静脉导管动静脉端各用生理盐水20ml冲净导管内的血液，然后用肝素盐水封管以备再次使用。置管后24h密切观察穿刺点伤口的情况，有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿。置管处每日换药，换药时穿刺点、导管及周围皮肤用安尔碘由里向外消毒，至少消毒两遍，直径大于10cm,用无菌敷贴包扎固定。告知患者保持导管口周围皮肤清洁干燥，当敷贴潮湿、松脱或污染时及时更换，尽量不穿套头的衣服，以防将导管脱出。当完成治疗目的后及时拔管，拔管后穿刺处压迫5-10min，24小时内无菌敷帖覆盖穿刺点，以免发生拔管后感染。2.预防出血：行动脉直穿的患者，拔针后局部按压2—5min钟后，可用纱布垫外加弹力绷带压迫1-2h，以免针眼渗血或形成血肿。蛰伤处皮肤护理严密观察患者蛰伤处皮肤红、肿、热、痛等情况，有无水疱、淤血及坏死、肿胀的发展速度，是否影响静脉循环。倾听患者主诉，嘱患者穿宽松、纯棉衣服，减少对伤口摩擦。采用针挑或胶布粘贴拔除螫刺，蛰伤处用食醋洗涤外敷，蛰伤处或用2～3%碳酸氢钠洗涤外敷，目前不能明确何种蜂蛰伤患者均用季德胜蛇药片碾碎后调成糊状涂抹于伤处，并给予口服季德胜蛇药片。心理护理蜂蛰伤患者对疾病认识不同，常表现不同的心理反应。轻症患者麻痹大意，认为蜜蜂蛰伤不会出现大问题。而较重和精神紧张患者，因突然遭受意外伤害和剧烈疼痛，常表现出焦虑不安、恐惧。这时，我们应首先解除患者的痛苦，主动与患者交谈，使其了解疾病的相关知识，消除其紧张、焦虑、恐惧等不良心理反应。通过心理护理，患者对疾病有了正确认识，使其能主动配合医护人员的治疗。预防宣教夏季到郊外游玩或去野外工作，应注意个人防护,要穿长袖衣裤外出。如与蜂群相遇应尽快避开，千万不要用手拍打和驱赶，更不要乱捅蜂巢。一旦招惹蜂群，要马上保护好身体，尤其做好头面部的保护，对过敏体质患者，一定要尽快就医，以免危及生命。如一时难以就医，可就地先作简单处理，检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应立即小心拔除。用肥皂水冲洗伤口。儿童被蛰伤后，不要急于用手去抓挠肿胀、发痒的部位，以免弄伤皮肤引起感染化脓。在野外可用鲜马齿苋和夏枯草捣烂敷于患处，这样可以减轻疼痛和中毒症状，并赢得施就时机。如何对蜂蛰伤的患者进行病情观察病情观察1.患者局部皮肤状况(如红斑,刺痛,水肿样风团伴瘙痒,胀痛等)2.有无活动受限3.有无过敏休克(轻度表现为头痛头晕,恶心,面色苍白,烦躁不安,血压下降,中度表现为意识模糊,面色苍白,烦躁,出汗,呼吸急促,重度表现为面色苍白,大汗,继而意识丧失,呼吸微弱,小便失禁,血压测不到)如何对蜂蛰伤的患者进行康复指导康复指导1.用药指导遵医嘱按时按量用药2.饮食指导饮食应高热量,高维生素,营养易消化为宜,可多食蔬菜,水果,,忌生冷,辛辣刺激食品,忌烟酒3.上山劳动作业时应远离,不要主动攻击蜂类,被蜂群攻击,应尽快用衣物包裹暴露部位可蹲伏不动,不要迅速奔跑,更不可反复扑打.上山前要特别注意,不可擦香水.野外作业人员应随身携带急救药品.