巴塞罗那

《巴塞罗那宣言》以“脓毒症”为主题新医大一附院重症医学科病例1×××，女，45岁，寒颤、高热两周。曾在某院住院十余天，用三代头孢菌素治疗无效转我院。入院PE：T39.8C，P128bpm，R40次/分，BP90/60mmHg，急性重病容，HR128bpm，律齐，未闻及杂音。双肺闻及湿罗音。双下肢及足部可见出血点。EKG示窦性心动过速。实验室检查提示肝肾功能受损，代谢性酸中毒失代偿，电解质紊乱。病例1该患者经给予铃兰欣2.0gBid抗感染治疗1天后，BP74/40mmHg,HR140bpm,立即给予多巴胺升压,换泰能0.5gq8h静脉点滴及纠正酸碱失衡/电解质紊乱等治疗,但患者肾功能继续恶化,酸中毒加重,并出现抽搐,HR150bpm,R46次/分,入院第三天行血透,透析时HR渐降至120bpm,R渐降至30次/分,血透后肾功能有所好转。但其后患者HR渐增至160bpm，R增至56次/分,SaO260%,并出现凝血功能障碍,最终抢救无效于入院第四天死亡。病例2×××，男，42岁。咳嗽咳痰半年，加重2月，心慌胸闷，呼吸困难1天入院。入院前未到任何医院就诊，亦未自行服药。入院：T测不出，R40次/分,BP0mmHg，慢性重病容,重度营养不良,HR130bpm,律齐,双肺满布湿罗音,四肢冰凉。实验室检查示WBC13.6G/L,N87%,肝功能受损,低蛋白血症,代谢性酸中毒。立即给予泰能0.5gq8h静脉点滴及升压、纠正酸碱平衡电解质紊乱、呼吸机辅助通气等治疗，患者于入院14小时后死亡。病例3××,女,25岁,寒颤发热4天,咳嗽咳脓血痰入院。有吸毒史。PE:T39.7C,R28次/分,P120bpm,BP100/70mmHg,急性重病容,双肺闻及湿罗音,HR120bpm。实验室检查示WBC1.5G/L,N94%,HB80g/L;肝肾功能受损;胸片示双肺多发性肺脓肿;痰培养为MRSA生长。入院后即给予泰能0.5gq8h静脉点滴及对症支持治疗,该患者最终痊愈。病例4XX，女，56岁。因寒战、高热2天入院。入院后抽血培养，并于抽血后立即给予头孢哌酮/舒巴坦钠治疗，患者体温逐渐正常，血培养为大肠埃希氏菌。治疗5天后患者突然出现右季肋部疼痛，查体肝区叩痛阳性，B超提示肝部液性暗区，穿刺抽出浅黄色有粪臭的脓液，继续抗感染治疗后痊愈。《巴塞罗那宣言》的背景2002年10月2日，在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上，欧洲危重病医学学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM）、国际“脓毒症”基金会（ISF）共同签署了《巴塞罗那宣言》。《巴塞罗那宣言》的总结及展望将近几年来全球的危重病工作做了一个很好的总结，并针对“脓毒症”防治所面临的严峻局面，呼吁全球医务人员及其组织、政府、卫生机构乃至公众，对“脓毒症”的防治提供支持，力求在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。宣言中阐述了脓毒症高发的原因该宣言将“脓毒症”发病率的增加，归因于人口老龄化、生命支持技术的提高（生命支持技术延长了患者的生命，这使得部分患者获得了发展为“脓毒症”的时间）、免疫抑制易感患者增加（如艾滋病患者的增加）、社区和医院获得性感染的增加、抗生素耐药情况的增加以及与目前医疗、保障制度有关的问题。该宣言提出，在“脓毒症”的诊治上，危重病医师面临着五大挑战一是对高发的“脓毒症”及其死亡率缺乏警惕性几乎半数的死亡病例并未被归因于“脓毒症”；二是对“脓毒症”的定义目前没有被广泛接受，这无凝会导致医师对该病的误诊和延误治疗；三是没有确切的、单一或复合的实验室检查或标记物能用于确诊“脓毒症”，而该病患者的一些临床症状也常常见于其它疾病，这使87%的医生感到易将“脓毒症”的一些症状归于其它疾病；四是迫切需要对“脓毒症”进行更早期的诊治，即医师在确立诊断的同时就展开治疗，但“脓毒症”患者对治疗的反应并不确定，这更提示对该病诊治的复杂和困难；五是需要更多相关专业人员加入到脓毒症的诊治工作之中对以上五条提出的建议该宣言提出，建立一支由危重病专家领导的、全职并有专业执照的危重病医护队伍，对于改善该病的预后和减少其死亡率至关重要。“脓毒症”的处理策略即及时鉴别和诊断病人；快速确定病原体，并及时、适当地采用抗菌治疗；低气压通气；EGDT；免疫治疗；加强的胰岛素治疗；营养及抗凝和透析治疗；由技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗的全过程。2003年12月SCCM等11家学会制定了“严重脓毒征和脓毒性休克治疗指南”全身炎症反应综合征（SIRS）（1）体温＞380C或＜360C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109或幼粒细胞＞10%。两项以上者即可诊断脓毒症（Sepsis）Sepsis=SIRS+感染（1）具有细菌感染的证据，但血培养可以阳性或阴性；（2）其余指标与SIRS一致。感染性休克由严重感染引发的低血压现象并对补液不迅速生效。证据等级A级：指大宗，随机化，结果明确RCTB级：小型的，随机化的，结果不确定的RCTC级：非随机化的同期对照研究D级：非随机化的，回顾性的对照研究及专家观点E级：仅有病例报告，非对照研究的专家观点一、早期复苏1、一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6h内达到复苏目标：（1）中心静脉压(CVP)8~12cmH2O；（2）平均动脉压≥65mmHg；（3）尿量≥0.5ml•kg－1•h－1；（4）中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70(推荐级别：B级)。二、病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。三、抗生素治疗1、诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。2、早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。四、控制感染源若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血)，应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。五、液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。六、升压药的应用去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。七、强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药(推荐级别：E级)。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别：A级)。八、糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200~300mg/d，分3~4次或持续给药，持续7d(推荐级别：C级)。每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别：A级)。九、感染所致ALI和/或ARDS的机械通气1、ALI和/或ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg)，使吸气末平台压不超过30cmH2O(推荐级别：B级)。2、采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常，即达到允许性高碳酸血症(推荐级别：C级)。九、感染所致ALI和/或ARDS的机械通气采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别：E级)可根据不同的FiO2设置PEEP：FiO20.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0PEEP558810101012141414161820~24机械通气的患者应采用45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别：C级)。九、感染所致ALI和/或ARDS的机械通气自主呼吸测试(SBT)，以评估是否可以脱机。其条件包括：①清醒；②血流动力学稳定(未使用升压药)；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别：A级)。十、镇静、镇痛和肌松药使用无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量(推荐级别：B级)。十一、肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别：B级)。十二、碳酸氢盐治疗pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。十三、深静脉血栓(DVT)的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别：A级)。十四、应激性溃疡的预防所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别：A级)。谢谢！