第十一章 方剂总论

第十一章方剂总论王德海动物医学院中兽医教研室方剂方剂是由药物组成的，是在辨证审因、决定治法之后，选择适宜的药物，按着组方原则，酌定用量、用法，妥善配伍而成。药有个性之专长方有合群之妙用方从法出法随证立方剂与治法的关系方即是法理法方药临证恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮而紧。辨证外感风寒表实证治法辛温发汗，宣肺平喘方剂麻黄汤第一节方剂的组成组方原则方剂的组方原则是按照君（主）、臣（辅）、佐、使的规律进行配伍。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”君药（主药）针对主病或主证起主要治疗作用的药物。其药力居方中之首，用量较作为臣、佐药应用时要大。在一个方剂中，君药是首要的，是不可缺少的药物。臣药（辅药）有两种意义。一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物。二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力小于君药。佐药有三种意义。一是佐助药，即协助君、臣药以加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证。二是佐制药，即用以消除或减缓君、臣药的毒性与烈性。三是反佐药，即根据病情需要，用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。佐药的药力小于臣药，一般用量较轻。使药有两种意义。一是引经药，即能引方中诸药以达病所的药物。二是调和药，即具有调和诸药作用的药物。使药的药力较小，用量亦轻。三点注意事项在组方体例上，君药不宜过多，多则药力分散，而且相互牵制，影响疗效。一般一味，病情较为复杂，亦可用至两味。病情比较单纯，用一二味药即可奏效，或君、臣药无毒烈之性，便不需加用佐药。主药药物能至病所，则不必加引经的使药。临证恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮而紧。辨证外感风寒表实证治法辛温发汗，宣肺平喘方剂麻黄汤麻黄（三两），桂枝（二两）杏仁（二两），甘草（一两）病机风寒外束，卫闭营郁，毛窍闭塞，肺气失宣。麻黄辛温，发汗散风寒，兼宣肺平喘。杏仁宣利肺气，配合麻黄宣肺散邪，利肺平喘。可使邪气去，肺气和。甘草甘温，调和诸药。并可延缓药力，以防麻、桂之发汗太过。桂枝辛甘温，发汗助麻黄解表，同时又能调和营卫。与麻黄合用，可使风寒去，表气和为君药为佐药为使药为臣药第二节方剂的变化方剂的变化药味增减的变化药物配伍的变化药量增减的变化数方合并剂型的变化药物的替代佐使药的加减药味增减的变化臣药的加减主证不变，兼证不同。改变了方剂的功效临证身有微热，咳嗽痰多，甚则咳吐腥臭脓血，胸中隐隐作痛，口干舌红，苔黄腻，脉滑数。辨证肺痈治法清肺化痰，祛瘀排脓方剂苇茎汤苇茎（30克），冬瓜仁（12克）桃仁（12克），薏苡仁（18克）病机热毒壅肺，痰瘀互结。佐使药的加减苇茎为君，为肺痈之要药。甘寒轻浮，善清肺热。薏苡仁为臣，甘淡微寒，上清肺热而排脓，下利肠胃而渗湿。桃仁为佐，活血逐瘀，且润燥滑肠，与冬瓜仁配合，可泄痰瘀从粪便中解，瘀去则痈消。冬瓜仁为臣，清热化痰，利湿排脓，能清上彻下，与君药配合则清肺宣壅，涤痰排脓。在肺痈将成时，则选加蒲公英、鱼腥草、银花、连翘等增加清热解毒之力，以促其消散。若脓已成时，则可加桔梗、贝母、甘草等以增强化痰排脓之效。杏仁佐，宣利肺气，配合麻黄宣肺散邪，利肺平喘。可使邪气去，肺气和。甘草使，甘温，调和诸药。方剂三拗汤——麻黄（三两），杏仁（二两），甘草（一两）]麻黄君，辛温，发汗散风寒，兼宣肺平喘。三拗汤功用：宣肺解表。主治：感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，咳嗽胸闷。麻黄汤功用：辛温发汗，宣肺平喘。主治：恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮而紧。杏仁甘草方剂麻黄加术汤——[白术（四两），麻黄（三两），桂枝（二两），杏仁（二两），甘草（一两）]白术臣，甘苦温，补脾益气，燥湿利水。麻黄桂枝三拗汤功用：宣肺解表。主治：感冒风邪，鼻塞声重，语音不出，咳嗽胸闷。麻黄汤功用：辛温发汗，宣肺平喘。主治：恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮而紧。麻黄加术汤功用：发汗解表，散寒祛湿。主治：痹证初起。证见风寒湿痹，身体烦疼，无汗等。药量增减的变化药量是标识药力的，方剂的药物组成虽然相同，但药物的用量各不相同，其药力则有大小之分，配伍关系则有君臣佐使之变，从而其功用、主治则各有所异。小承气汤大黄、枳实、厚朴厚朴三物汤小承气汤大黄（四两），厚朴（二两）枳实（三枚）功用：轻下热结主治：阳明腑实证。证见大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而急。痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。厚朴为臣，苦温下气，除满消胀。枳实为臣，苦辛破结，导滞消痞。大黄为君，苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞，消除致病之因行气导滞，消痞除满，助大黄推荡积滞，攻下热结。大黄直入阳明，故不再加使药厚朴三物汤厚朴（八两）枳实（五枚）大黄（四两）功用：行气通便。主治：气滞腹满胀痛，大便不通，身无热，脉弦。厚朴为君，苦温下气，除满消胀。枳实为臣，苦辛破结，导滞消痞。大黄为佐、为使，苦寒泻热，祛瘀通便，荡涤肠胃邪热积滞。小承气汤厚朴三物汤行气以助攻下，病机是因热结而浊气不行。泻下以助行气，病机是因气郁而大便不下。理中丸剂型更改的变化人参汤人参（三两），干姜（三两），白术（三两），炙甘草（三两）理中丸人参汤主治中焦虚寒，脘腹疼痛，自利不渴，或病后喜唾。虚寒较轻，病势较缓，取丸以缓治。主治中上二焦虚寒之胸痹，心胸痞闷，气从胁下上逆抢心。虚寒较重，病势较急，取汤以速治。麻黄汤药物配伍的变化麻杏甘石汤麻黄（三两），桂枝（二两），杏仁（二两），甘草（一两）。麻黄（四两），杏仁（二两），甘草（二两），石膏（八两）。麻黄为君，辛甘温，宣肺解表而平喘。杏仁为臣，苦，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，合石膏相伍则清肃协同。甘草为使，甘温，能益气和中，又与石膏相合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间。石膏为君，辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津。宣肺泄热功用：辛凉宣肺，清热平喘。主治：表邪未解，肺热咳喘证。证见身热不解，咳逆气急鼻煽，口渴，有汗或无汗，舌苔薄白或黄，脉浮而数者。病机：风热袭肺或风寒化热，壅遏于肺。麻黄汤和麻杏甘石汤的区别组成不同麻黄汤：麻桂相配。麻杏甘石汤：麻黄与石膏相伍。功用不同麻黄汤：辛温发汗，宣肺平喘。麻杏甘石汤：辛凉宣肺，清热平喘。麻黄汤和麻杏甘石汤的区别病机不同麻黄汤：风寒外束，卫闭营郁，毛窍闭塞，肺气失宣。麻杏甘石汤：风热袭肺或风寒化热，壅遏于肺。主治不同麻黄汤：外感风寒表实证。麻杏甘石汤：表邪未解，肺热咳喘证。剂型汤剂、散剂、丹剂、茶剂、露剂、锭剂、丸剂（蜜丸，水丸，糊丸，浓缩丸）、膏剂（煎膏，软膏，硬膏）、酒剂、条剂、线剂、搽剂、栓剂、冲剂、片剂、糖浆剂、口服液、注射液煎药法《医学源流论》“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”煎药用具一般以瓦罐、砂锅为好，搪瓷器具或铝制品亦可，忌用铁器铜器。煎药火候一般先用武火，沸腾后即用文火。同时要根据药物性味及所需时间的要求，酌定火候。煎药用水水质，水量。解表与泻下之剂：煎煮时间宜短，其火宜急，水量宜少。补益之剂：煎煮时间宜长，其火宜慢，水量宜多。如将药煎煮焦枯：则应弃之不用，以防发生不良反应。煎药方法煎药前，先将药物浸泡20—30分钟之后再煎煮，其有效成分则易于煎出。先煎后下包煎单煎溶化或烊化冲服介壳与矿物类药物，因质地坚实，药力难于煎出，应打碎先煎，煮沸后20分钟左右，再下其它药。某些质地较轻而又用量较多以及泥沙多的药物（如灶心土、糯稻根等），亦可先煎取汁，然后以其药汁代水煎药。先煎气味芳香的药物，以其挥发油取效的，只煎5分钟左右即可。用大黄取其攻下作用，一般煎10—15分钟即可。对所有后下的药物，都应先进行浸泡再煎。后下某些煎后药液浑浊，或对咽喉有刺激作用以及易于粘锅的药物，如赤石脂、旋覆花、车前子等，要用纱布包好，再放入锅内与其他药同煮。包煎某些贵重药物，如羚羊角、西洋参等，为了避免其有效成分被其他药物吸收，可切片单煎取汁，再与其他药液和服。亦可单独服用。单煎胶质、粘性大而且容易溶解的药物，如阿胶、蜂蜜等，应单独溶化，趁热与煎好的药液混合均匀，顿服或分服，以免因其性粘而影响其他药的煎煮。溶化（烊化）某些芳香或贵重的药物，不宜加热煎煮的，应研为细末，用药液或温水冲服，如麝香、牛黄、琥珀等。冲服此外，汤剂煎取药液后，应对药渣适当进行压榨，可以再收取部分有效药液，对提高药材有效成分的浸出率有实际意义。服药法服药方法是否恰当，对疗效有一定的影响，其中包括服药时间、服药方法以及药后调护等。《医学源流论》“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也。”服药时间一般而言病在上焦，宜食后服；病在下焦，宜食前服；补益药与泻下药，宜空腹服；安神药宜临卧服；对胃肠有刺激的，亦应食后服。急性重病则不拘时服。慢性病则应按时服。治疟药宜在发作前2小时服。十枣汤服在平旦。鸡鸣散服在五更。服药方法服用汤剂，一般一日1剂，分2—3次温服。根据病情需要，有的一日只服1次，有的可以一日数服，有的又可以煎汤代茶饮，甚至一日连服2剂。李杲认为“病在上者，不厌频而少，病在下者，不厌顿而多。少服则滋荣于上，多服则峻补于下。”另外尚有热服、冷服通常是治疗热症可以寒药冷服，治疗寒症可以热药热服，这样可以辅助药力。但若病情严重时，又应寒药热服，热药冷服，以防邪药格拒。对于服药呕吐者，宜假如少量姜汁，或先服姜汁，然后服药，亦可采取冷服，小量频服的方法。对于昏迷或口噤的病人，吞咽困难者，可用鼻饲法给药。使用峻烈药与毒性药时，宜从小量开始，逐渐加量，取效即止，慎勿过量，以免发生中毒和损伤正气。《神农本草经》“若用毒药疗病，先起如米粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。”服药后病人的调养和护理药后调护服药后的饮食宜忌疾病对饮食的宜忌水肿病宜少食盐，消渴病宜忌糖，下痢慎油腻，寒症禁生冷。《本草纲目》“凡服药，不可杂食肥猪犬肉，油腻羹肉，腥臊陈臭诸物。凡服药，不可多食生姜、胡荽、生蒜、诸果、诸滑滞之物。”其他尚有汗后避风，以及慎劳役、戒房劳等，以防“劳复”、“食复”，或影响治疗效果。药物对饮食的宜忌地黄忌萝卜，土茯苓忌茶叶，荆芥忌食河豚与无鳞鱼复习思考题名词解释：方剂、治法、八法、君药、臣药、佐药、使药、引经药、反佐药、佐助药、佐制药、烊化简答题1、方剂组成的变化形式有哪几种？2、煎药的方法有哪些？3、在方剂的组成原则方面的注意事项有哪些？4、在方剂的组成变化方面，药味的增减有哪些方面？其具体应用如何？