镇静病例分享

镇静病例分享仅供医学人士参考，此演讲内容系专家个人经验分享，不代表阿斯利康立场，未经作者授权不得使用本材料。审批号：435081.022有效期至2017.05.13病例1患者，女性，29岁，因“上腹痛1天，神志不清3小时”于2015.2.251700入院。既往史：无慢性疾病史。否认吸烟饮酒史。身高155cm，体重62kg。现病史患者1天前清晨睡醒时感左上腹痛，隐痛，后迅速加重，疼痛难忍，持续性，按之加重，性质难以描述，无缓解体位，伴呕吐，呕吐为清水物，伴大汗淋漓，当时体温未测，无畏寒寒战，无呕血黑便，无意识不清，无放射痛。至当地医院就诊，查血淀粉酶862U/L，白细胞升高，腹部CT提示胰腺炎伴胰周渗出、脂肪肝，诊断为胰腺炎，予生长抑素、抗生素及补液等对症处理。患者腹痛未见明显缓解，查甘油三酯17.93mmol/L，遂转至我院继续治疗。今下午2点左右入急诊室突发意识不清，反应迟钝，口吐白沫，双眼凝视，无四肢抽搐，测血压70/50mmHg，予紧急气管插管，去甲肾上腺素维持血压。转入我科进一步监护。入科查体体温37.9摄氏度，心率133次/分，呼吸19次/分，血压76/42mmHg（去甲肾），气管插管，呼吸机压控模式，PEEP6，指氧：100%。镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺听诊呼吸音粗，心律齐，腹部膨隆，肌紧张，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。辅助检查治疗1.气管插管，呼吸机支持，CRRT治疗。2.治疗上予大量补液，肾上腺素、去甲肾维持血压，舒普深抗感染，生长抑素抑制分泌，乌司他丁20wuq8h。3.2015.2.26行腹腔穿刺引流术、鼻空肠营养管留置镇静方案舒芬太尼镇痛，CPOT=4咪唑安定30mg/50ml镇静。RASS-2—-3每日晨间唤醒，谵妄评估CAM-ICU短效水溶性苯二氮卓类药物经肝脏代谢（主要代谢产物为羟基咪达唑仑，其有活性），经肾脏排泄咪唑安定肝肾功能不全者易蓄积丙泊酚之优点起效快、半衰期短，停药后清醒快代谢产物无活性降低颅内压扩张支气管平滑肌丙泊酚之缺点心血管抑制作用强（MAP↓、HR↓）注射疼痛高脂血症易感染PRIS丙泊酚溶剂为乳化脂肪，易被污染，故使用时应注意无菌操作，q12h更换延长管药物安定力月西丙泊酚氟哌啶醇起效时间2-5min2-5min30s3-20min半衰期3-11hr20-40hr30-60min18-54hr活性代谢物有有无有为什么是咪唑安定镇静深度考虑甘油三酯问题每日唤醒和谵妄评分问题镇静方案改变镇痛方案不变2-28改为丙泊酚维持RASS-2—-3每日唤醒+CAM-ICU3-2血流动力学稳定，撤升压药物3-5停CRRT，RASS-1—-2，康复理疗病情专归2015.3.12拔除气管插管2015.3.15转出ICU3-20介入下引流3-25出院病例2男，35岁，因“突发上腹痛1天”2014-09-2215:40入院既往有类似发作史，2010、2012、2014.5各发作一次，诊断为“高脂血症性胰腺炎”，保守治疗后好转，平素规律服用力平之降脂治疗，已停药1月。病史简介查体：体温(口):36.7度;脉搏:134次/分钟;呼吸:16次/分钟;血压:143/97mmHg,疼痛评分:7分;体型肥胖，BMI27.43，心率快，腹部略膨隆，腹部略膨隆，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肠鸣音减弱，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查：腹部CT（新华医院）“急性胰腺炎”。诊断重症急性胰腺炎高脂血症胰腺炎处理脂质分离2次，后续CRRT5天无创通气病人烦躁，配合差右美托嘧啶keepRASS0-1，沐舒坦容量复苏早期肠内营养9-24血气9-25血气双侧胸腔积液引流9-30血气10-2改面罩吸氧，停用右美托嘧啶ICU—CAM阴性10-2血气10-2cx310-2PCT10-13cx3转归10-6转消化内科10-13出院病例体会重症胰腺炎需要个体化治疗重症病人的镇静需要规范化、流程化。同时需要针对病情，在不同阶段用个体化化镇静镇痛方案结合IPAD指南，目前临床镇静药物，仍是以丙泊酚为首选，其他镇静药物相符的镇静方案危重病镇静方案的良好实施，需要医生、护士、呼吸治疗师和康复理疗师的通力合作，不断完善