镇静相关之不良反应

镇静相关之不良反应昆明医学院第二附属医院SICU苏美仙常用镇静药物丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)氯羟安定(Lorazepam)新药——右美托咪定（Dexmedetomidine)镇静药物的作用抗焦虑遗忘催眠镇痛苯二氮卓类+++-丙泊酚+++-右美托咪定+-++镇静药物的药理学特点药物起效时间（IV）半衰期作用时间活性代谢产物脂溶性安定2～5min20~50h20～30min有高咪唑安定1~5min1~4h可达6h有高氯羟安定5~20min13~16h6~8h无低异丙酚1~2min4~7h3~10min无高镇静药物的给药方式间断静脉注射持续静脉输注丙泊酚（Propofol）作用特点起效快，作用时间短，苏醒快持续输注镇静深度容易调控制剂——脂肪乳剂不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。注射痛发生率可达28～90%偶致血栓性静脉炎预防中心静脉输注加入利多卡因或镇痛药使用新制剂（中长链脂肪乳）高甘油三酯血症发生率在3～10%监测及预防使用过程中监测甘油三酯水平提高丙泊酚浓度新制剂丙泊酚输注综合征较为少（罕）见，但可危及生命与输注速度及时间相关当丙泊酚输注速度大于75μg/kg/min(4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生易患因素脓毒症，伴有全身炎性反应综合征，激素治疗者，血管活性药物治疗者，颅脑损伤者丙泊酚输注综合征临床表现高脂血症；代谢性酸中毒；横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高钾血症；肝大；低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。丙泊酚输注综合征机制游离脂肪酸代谢障碍防治控制使用剂量与时间一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。苯二氮卓类药物作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用ICU常用药物——咪唑安定（Midazolam）水溶性起效快，持续时间短，清醒相对较快苯二氮卓类药物不良反应呼吸循环抑制药物蓄积作用•镇静作用延长•清醒时间明显延迟•过度镇静药物耐受反常的精神作用——兴奋躁动、谵妄。右美托咪定（Dexmedetomidine）作用特点高选择性α2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。右美托咪定主要不良反应——低血压和心动过缓多发生在推注负荷剂量时连续输注亦可发生预防使用负荷量时应缓慢推注（20分钟）连续输注也宜从中剂量开始（0.4μg/kg/h），再逐渐增加剂量其他问题大剂量、长时间应用作者病例心动过缓（%）低血压（%）说明RikerRR141(7)5(36)5例中4例用负荷量，使用时间达7天DastaJF1366(4)31(23)33%用负荷量，27%用量0.7ug/kg/h,34%使用时间24hVennRM121(8)4(33)均用负荷量MartinE20318(9)61(30)均用负荷量HerrDL1485(3)36(24)其中11例用负荷量附二院253(12)8(32)心动过缓及低血压发生率过度镇静(Oversedation)患者出现意识消失Ramsay评分达5or6SAS评分达1or2BIS小于70?Ramsayscale分值定义描述1清醒焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2清醒配合，有定向力。安静3清醒只对命令有反应4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激有敏捷反应5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激有迟钝反应6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应Sedation-AgitationScale(SAS)分值定义描述1不能唤醒对恶性刺激无反应或轻微反应，不能交流及听从命令2十分镇静物理刺激能唤醒，不能交流及听从命令，能自主移动3镇静能被呼喊或轻摇唤醒但重又入睡，听从简单命令4安静和能合作性镇静安静，容易唤醒，听从命令5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起，语言指导后能平静6十分躁动尽管经常语言提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定病人肢体7危险躁动拉扯气管导管，试图拔导管，爬床栏，攻击医护人员，翻来覆去脑电双频指数（BIS）过度镇静发生率一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（SAS评分≤2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。过度镇静的原因药理学因素苯二氮卓类丙泊酚右美托咪定老年人器官功能障碍药物相互作用非药理学因素无镇静治疗计划、有效评估工具等过度镇静的危害昏迷（药物性昏迷）呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加低血压、心动过缓深静脉血栓（DVT)形成神经系统并发症：谵妄、ICU获得性神经肌病其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻过度镇静的预防呼吸循环常规监测长期镇静治疗计划镇静药物镇静目标、镇静深度的评估每日唤醒计划逐渐减量计划加强护理行SAS评分予镇静治疗麻醉未醒或≤4级烦躁不安或≥5级不使用镇静剂用负荷剂量用维持剂量1～10分钟评分≥5级：加用追加剂量和维持剂量2～4级：维持用药并逐渐减量每小时评估镇静目标：2～4级白天维持：3～4级夜间维持：2～3级＜2级：减少维持量或停药丙泊酚负荷剂量/追加剂量＝30～100mg/次维持剂量＝50～200mg/h咪唑安定负荷剂量/追加剂量＝2～5mg/次维持剂量＝3～10mg/h附二院镇静用药调整流程表每日唤醒：早（6，7am);晚（4,5pm)结果：-无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间-同时ICU住院日及总住院日缩短-ICU病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异-并发症无差异-但谵妄发生率增加谵妄(Delirium)多种原因引起的一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。谵妄ICU患者谵妄的发生率11～90%导致谵妄的危险因素患者自身的状况疾病因素医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等Anesthesiology2006;104:21-26谵妄的防治减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物氟哌啶醇（haloperidol）综合治疗ICU获得性神经肌病（NMAR）临床现象？ICU-acquiredparesis(ICUAP)Intensivecareunit-acquiredweakness临床表现肌肉不活动或无力等；电生理长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。AnnalesFrancaisesetdeReanimation27(2008):617-622JAMA.2002Dec11;288(22):2859-67CritCareMed.2005Apr;33(4):711-5.后果机械通气时间延长(median34daysvs.14days,p.001)和撤机时间延长(median15daysvs.2days,p.001)，住ICU及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率CritCareMed.2005Feb;33(2):349-54ICU获得性神经肌病（NMAR）危险因素多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂1镇静引起的制动？预防综合治疗:积极治疗脓毒症、控制血糖、早期活动等恰当的有计划的镇静治疗，避免过度镇静；及尽早停用镇静药物。1。CritCareMed.2009Oct;37(10Suppl):S309-15.最恰当的镇静——个体化镇静方案药物---非药物用药方式、剂量用药时机用药调整效果评估唤醒计划停药计划······谢谢！