镇静镇痛在ICU危重症患者中的临床运用

泗洪分金亭医院重症医学(ICU）陈锋2012-11-10ICU病人烦躁激动发生率高，原因复杂，包括疾病本身、创伤性导管所引起的不适，ICU中环境的刺激等。该类病人往往无视自己的年龄、性别和疾病，使得治疗更为复杂，并增加死亡率和并发症，因此，如何处理ICU病人烦燥激动正日益受到临床的重视。1．自身严重疾病的影响。2．环境因素。3．隐匿性疼痛。4．对未来命运的忧虑。5.药物相互作用。6.镇痛不全。7.内环境变化。8.脑损伤。9.非同步机械通气。身体应激：环境，监测，机械通气心理应激：恐惧、焦虑、疼痛神经内分泌改变：皮质激素、ACTH病理生理改变：代谢、内环境紊乱机体代谢改变：高血糖，蛋白分解等PATIENT使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有ICU临床医师的普遍追求和目标......否则导致ICU患者疼痛紧张焦虑谵妄躁狂意外自行拔管、动脉或静脉导管脱开人机对抗全身和心肌氧耗增加54%15%31%Over-sedatedUnder-sedatedOntargetCriticalCare,2000,4(S):S11050%患者留有ICU的痛苦记忆50％患者有焦虑70%病人存在着焦虑与躁动Ingegerd,BE,etal.CritCareMed,1989,17:1086-1072.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult.AmJHealth-SystPharm,2002,59:150-178.国内情况？？？？镇静镇痛的目的就是让患者“舒适”。国外提出过“3C原则：安静，舒适，合作”。去除不适感，减少刺激，避免过度兴奋。改善病人睡眠，消除ICU痛苦记忆消除焦虑、躁动甚至谵妄。降低代谢率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。解除焦虑和恐惧治疗精神错乱床边检查和治疗机械通气减轻应激反应控制抽搐心情愉快无痛苦记忆保证睡眠药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性危重患者首选的镇痛剂优点：价廉、强效、欣快感正常半衰期：1.5~2h危重患者：分布容积和蛋白结合变化，作用延长组胺释放：有效循环血量不足或心功不全者大剂量应用可引起低血压静脉给药:持续、间断根据镇痛效应和镇痛目标调整剂量负荷量：0.03-0.2mg/kg维持量：1-3mg/h短时间镇痛时，可间断注射,根据镇痛要求，1-2h重复给药Morphinesulfate合成类阿片制剂镇痛强（吗啡的75-125倍），无催眠作用，代谢产物无活性脂溶性高，易透过血脑屏障，起效快半衰期30-60min，作用时效短暂无组胺释放作用，用于循环不稳者更安全•注意反复/大剂量注射：3-4h迟发性呼吸抑制快速静脉注射：胸腹壁肌肉僵硬，影响通气•静脉注射负荷剂量：1-3g/kg维持量：1-3g/kg.h•床边行短时操作：换药、气管切开间断静脉注射1-3g/kg，可获满意镇痛效果顺行性遗忘，无镇痛作用唯一水溶性苯二氮卓类镇静剂同时具有脂溶性，迅速穿透血脑屏障，起效时间与安定相似(2.5min)静注后快速再分布，作用维持短静注后达峰时间5-10min，作用持续30-120min快速分布到外周组织，清除半衰期约4h活性代谢产物1-羟基咪唑安定：药理活性为咪唑安定的60%-80%负荷剂量0.03mg/kg维持量0.03-0.13mg/kg.h可追加负荷量以达到所需镇静水平持续静注24h，停药后的镇静延续时间延长2mg负荷量，维持量5mg/h3d，停药后作用至少持续24h7d，停药后患者清醒时间将达2d异丙酚是一种没有镇痛作用的镇静催眠药物，有镇静、催眠、抗焦虑等作用；其他的作用包括扩张支气管平滑肌、抑制癫痫、肌松、可能还有抗炎和抗血小板作用。丙泊酚是高度脂溶性的（乳化脂肪）。单次静脉注射后，起效迅速（1—2分钟），作用短暂（10—15分钟），因为药物能迅速穿透中枢神经而再分布，因此异丙酚用于镇静需要持续静脉注射，长时间的注射可引起脂类积聚，半衰期延长至300—700分钟。异丙酚的作用机制尚未完全明确，它们似乎能激动中枢神经系统的GABA-A受体，异丙酚对感觉系统的影响呈剂量相关性。异丙酚被认为是超短效作用的药物原因有二：1.因为其高度脂溶性，药物再分布进入大范围的脂肪组织，分布容积达600—800L。2.药物的清除率大于1.5—2.0L/min，超过了肝脏血流，提示存在肝外代谢。这些特点导致了血浆中药物的迅速摄取和消除（快进快出），只有少量积聚，因此很少发生苏醒延迟。即使连续几天使用丙泊酚镇静，恢复清醒仍在10—15分钟之内。丙泊酚目前不推荐用于ICU中的儿童，氟哌啶醇为ICU成年患者谵妄治疗首选药谵妄表现:失去正常反应能力思维紊乱，言谈无逻辑性感觉异常，定向障碍ICU常见，常误为“ICU精神病”阿片类或苯二氮卓类不作为谵妄时首选药物：可加重感觉障碍而发生锥体外系症状氟哌啶醇是一种丁酰苯类神经镇静药物，用于治疗ICU中的谵妄的患者。注射后30-60分钟后起效，持续4-8小时。通常开始剂量为2-10mg，2-14小时后重复。ICU中治疗谵妄所需要的剂量远大于普通病房。氟哌啶醇不会引起呼吸抑制。氟哌啶醇属丁酰苯类神经安定药静脉注射安全，可达最大生物利用度通常初始剂量为2-10mg，间隔2-4h可重复给药。静脉注射后30-60min达临床效果，持续4-8h。一、镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。二、短期镇静（＜3天）首选异丙酚和咪唑安定三、为避免药物蓄积和药效延长，应在镇静过程中实施每日唤醒计划，以评估患者精神与意识状态。氧合监测：应常规监测指脉氧饱和度通气监测：呼吸频率及呼吸幅度循环监测：心电图和血压体温的监测镇静药物因抑制呼吸中枢或致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察•Ramsay等于1974年提出•目前临床上使用最为广泛•镇静深度分为6级，级别越高，镇静越深•一般认为，适宜的镇静深度为2-4级1级焦虑、激动或烦躁或两者兼具2级合作、定向力良好、安静3级仅对命令有反应4级对轻叩眉间反应灵敏5级对轻叩眉间反应迟钝6级对轻叩眉间反应无反应脑电图是脑细胞群自发而有节律的生物电活动，是皮质锥体细胞群及其树突突触后电位的总和EEG是非侵入性客观测定脑功能的方法镇静药和镇痛药分别以特定的方式改变脑电图，当药物合用时就很难解释脑电图的变化了BIS是在脑电功率谱的基础上，既测定EEG的线性成分(频率与功率)，又分析成分波之间的非线性关系(位相和谐波)，挑选能代表不同镇静水平的信号，进行标准化和数字化处理，形成简单的量化指标BIS指数与镇静深度的相关性很好BIS与咪唑安定和异丙酚的镇静深度相关根据EEG-BIS监测，指导对镇静药的剂量调节呼吸机相关性肺炎延迟性镇静或麻痹住ICU或住院时间延长医疗费用增加恰当地选择和掌握镇静的深度！合适的镇静镇痛对ICU患者是必须的合理选用镇静镇痛药是必要的密切监测是至关重要的谢谢！