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HBV母婴传播阻断中山大学附属第三医院妇产科我国一般人群的HBsAg阳性率高达10～15%广东省高达17%母婴传播是我国乙肝传播的主要方式。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期感染HBV者中,大多数将发展成慢性感染者。慢乙肝-肝硬化-肝癌HBV母婴传播的途径宫内传播产时传播产后传播生殖遗传传播宫内传播宫内传播是重要途径,一旦发生，产时、产后阻断可能失败发生率：各家报道相差大9.1-36.7%我院最近统计约8%宫内传播宫内传播可能机制：胎盘渗漏学说：胎盘屏障受损微血管破裂母血渗漏而进入胎儿循环尚存在争议宫内传播细胞源性胎盘感染学说：母血HBV首先感染蜕膜细胞经绒毛间隙，再感染相邻绒毛，包括滋养细胞和绒毛间质细胞，并进一步侵袭绒毛毛细血管内皮细胞，在胎盘组织中逐层“细胞传递”最终感染胎儿研究较多且被普遍认同宫内传播母胎细胞转运学说，也即外周血单个核白细胞（PBMC）感染学说：母血中感染HBV的PBMC也可穿透胎盘屏障感染胎儿，因此，母亲血清HBVDNA阴性的新生儿也能发生宫内感染尚存争议产时传播是HBV母婴传播的最主要途径产时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，母血渗漏入胎儿血循环中，只要有10-8ml进入胎儿体内即可使乙肝传播，产后传播接触母亲唾液母乳喂养：母血HBsAg、HBeAg、抗HBc均阳性时，母乳HBV-DNA出现率为100%生活上密切接触生殖遗传传播带有HBVDNA的生殖细胞随受精卵的分裂而不断分裂增殖,将HBV直接传给胎儿一般认为发生率低女性患者HBVDNA可穿过透明带和卵膜,进入卵母细胞并整合到染色体上；男性患者精子头的膜部和核心部可携带HBVDNA，感染HBVDNA的精子仍可穿过透明带,顺利完成受精过程影响HBV母婴传播的因素母体HBV传染性：HBV-DNA、HBeAg（+）母体合并有导致胎盘屏障破坏的因素,如先兆早产、流产、绒毛活检、羊膜腔穿刺等均可增加胎儿感染的机会病毒变异，病毒基因型胎儿对HBV宫内感染的遗传易感性不同分娩方式、喂养和接触阻断措施HBV母婴传播的阻断方法孕前阻断孕前筛查阴性者接种乙肝疫苗丈夫阳性者注意生活接触妻子阳性者选择肝功正常和HBVDNA较低时妊娠孕期阻断无成熟统一方案争议最多患者最担心医生最无奈孕期阻断曾经使用的方法孕晚期注射乙肝免疫球蛋白一度流行，饱受争议孕晚期抗病毒治疗孕期阻断关于孕期注射HBIG复旦大学儿科医院朱启榕教授课题组研究认为HBIG孕期使用有效，后全国大面积使用。方法：28，32，36周各肌注HBIG200IU各种“改良法”不同孕周，不同间隔，不同剂量孕期阻断关于孕期注射HBIG支持者理由中和病毒，降低母体病毒负荷HBIG经胎盘到达胎儿体内，给胎儿以被动免疫的作用可增加患者心理安慰孕期阻断关于孕期注射HBIG传染病学教科书意见：第五版有一句话－据说有效，其他版未再提及妇产科学教科书意见：第六版主张用，其他版未提及。HBIG说明书曾将乙肝母婴阻断列入适应症孕期阻断关于孕期注射HBIG近年来反对者众，以庄辉教授为首理由：200IUHBIG不足以降低母体病毒量肝移植患10000IUHBIG尚有复发由于病毒生长周期短，HBIG肌注后很快消耗完毕，到胎儿体内极少有研究检测注射HBIG前后母体HBVDNA无差别，新生儿未检出乙肝表面抗体孕期阻断关于孕期注射HBIG没有哪个国家、哪个正规组织提倡使用孕期不用HBIG，阻断成功率达95%以上HBIG可能危害$血制品，可能传播HIV，HCV等$与HBsAg形成免疫复合物，影响肾脏，微循环$病毒变异，现有乙肝疫苗对之无效孕期阻断关于孕期注射HBIG我院千余例随访资料显示1.孕期是否注射HBIG与新生儿感染无关2.乙肝孕妇新生儿出生时总感染率8%3.经联合免疫6月龄时感染率为1%4.阻断失败者均为病毒高负荷者106以上因而，我院资料不支持孕期注射HBIG孕期阻断孕晚期抗病毒治疗主要是使用核苷类似物口服抗病毒包括我院产科在内的多项研究证明有效，欧洲肝病学会指南亦指出孕晚期抗病毒治疗可降低HBV宫内传播。以往研究以拉米夫定为主孕期阻断孕晚期抗病毒治疗存在问题拉米夫定FDA分类C类用药时间及停药反跳问题病毒变异问题用药适应症问题孕期阻断孕晚期抗病毒治疗慢乙肝管理指南提出抗病毒适应症1.高病毒负荷HBVDNA＞105或104（e抗原阴性者）2.ALT大于2倍上限3.肝组织病理证据1同时合并2或3有抗病毒指征孕期阻断孕晚期抗病毒治疗目前无法在临床中广泛使用新药—替比夫定为孕期B类药更少的耐药性，更少的病毒变异有适应症的患者可考虑使用孕期阻断孕期阻断小结1.无统一成熟方法2.但经其他方法阻断母婴传婴1%以下3.高病毒负荷是高危因素之一，知情同意或确有适应症可考虑抗病毒治疗。产时阻断焦点在于分娩方式问题目前不同作者报道不统一，但缺乏大样本随机双盲试验教科书认为分娩方式影响不大我院资料，分娩方式影响不大，我院一直未将乙肝作为剖宫产指征，生后半年婴儿乙肝感染率1%以下产时阻断有学者指出：接触乙肝病毒后，需要一段时间才在肝细胞内定植，这个时间段一般认为是24小时。在这之前使用HBIG中和病毒可防止病毒定植。据此理论：产后24小时内尽早注射HBIG，分娩方式影响不大产时阻断目前在临床咨询中做法1.不作为剖宫产指征，但可作为参考因素，特别是病毒含量高的患者。2.如产后可注射HBIG，分娩方式以产科因素为主。3.如产后无法注射HBIG，特别是病毒含量高的患者，剖宫产可能可减少母婴传播。产时阻断尽量缩短产程，防止软产道裂伤，保证胎盘的完整性产程中尽量避免胎儿局部损伤，减少新生儿暴露于母血的机会，防止母血污染新生儿胎儿娩出后及早清洗身上母血和羊水并沐浴产后阻断免疫接种：HBVac与HBIG主被动联合免疫方法–乙肝疫苗（HBVac）：有血源性、基因工程疫苗。目前有两种基因工程乙肝疫苗，一种是酵母细胞表达的重组酵母疫苗，一种是由中国地鼠卵巢细胞（CHO细胞）表达的CHO疫苗–HBIG为高效价抗HBV免疫球蛋白，就是乙肝病毒抗体。是用含有抗-HBs的人血清浓缩纯化制成产后阻断HBVac与HBIG联合免疫方案–新生儿出生24小时（最好在出生后12h）内尽早注射HBIG,剂量应≥100IU,同时在不同部位接种重组酵母疫苗10μg，然后1月、6月接种疫苗10μg。–生后12h内先注射1针HBIG,1个月后再注射第2针HBIG,并同时在不同部位接种重组酵母疫苗10μg,间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗，后者不如前者方便,但其保护率高于前者产后阻断HBVac与HBIG联合免疫方案几点问题1.HBIG量我院200IU2.乙肝疫苗量三针均为正常新生儿2倍剂量3.可同时注射，但不要同部位大腿前部外侧肌肉,肌肉注射产后阻断HBVac与HBIG联合免疫方案已普遍在临床使用，实践表明效果理想，其阻断母婴传播的效果可高达95%～97%，不仅可减少初现HBsAg阳性率，提高抗-HBs阳性率，还可抑制其慢性化而减少慢性HBV感染，基本阻断了产时产后传播。还可使部分宫内感染者转阴？？产后阻断母乳喂养：我国慢乙肝防治指南认为经联合免疫，新生儿可接受HBsAg阳性母亲的哺乳但有不同意见妇产科教科书认为大三阳不宜哺乳产后阻断母乳喂养：理论上乙肝通过血液传播为主，消化道传播机会不大。但婴儿口腔粘膜和乳头可能受损，增加传播机会临床上建议产后行母乳HBVDNA检测，阳性者人工喂养。如无法行HBVDNA，参考乙肝两对半，大三阳者人工喂养免疫失败免疫失败是指按照目前国际通用的0、1、6月方案接种HB疫苗全程免疫或联合应用HBIG后，婴儿的抗-HBs始终阴性或达不到保护滴度（抗-HBs＜10IU/L）或同时出现HBsAg、抗-HBs阳性免疫失败原因1）宫内感染主要因素A、特异性免疫耐受：机体免疫系统在接触某种抗原产生的特异性免疫无反应状态B、PMBC感染2）病毒变异3）遗传因素4）婴儿本身机体因素总结选择低病毒负荷时妊娠高病毒负荷者孕期有适应症可抗病毒治疗产后可注射HBIG者---分娩方式以产科因素为主无HBIG注射--高病毒负荷剖宫产可降低传播新生儿出生后注意皮肤保护和清洗产后新生儿乙肝疫苗和HIBG联合免疫HIBG200IU,乙肝疫苗剂量加倍母乳HBVDNA检测决定是否母乳喂养