创伤性休克患者的护理

休克急救的重要性定义创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击，导致重要脏器损伤，大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛·恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征因此在抢救过程中必须分秒必争，立刻制定抢救计划，严格无菌技术操作，全力以赴进行抢救。休克的分类•低血容量性（失血性休克和创伤性休克）•感染性休克•心源性休克•神经源性休克•过敏性休克创伤性休克的常见病因1交通事故伤65%2机器损伤12%3坠落伤12%4其它伤11%休克的特征微循环障碍，导致休克的根本因素为有效循环血量锐减，最终使组织缺血，缺氧，细胞代谢异常，造成细胞死亡。休克的临床表现面色苍白，四肢湿冷，肢端发绀，呼吸急促，脉搏细速，尿量减少，血压下降，神志烦躁不安或表情淡漠，甚至昏迷。微循环障碍一期：微循环缺血期，又称休克代偿期：该期也就是休克早期，表现为：过度兴奋·烦躁不安·意识清楚·面色及皮肤苍白湿冷·口唇和甲床轻度紫绀·脉搏快而有力·血压正常或偏高·舒张压稍升高·脉压减小，此期若能及时补充液体，积极纠正血容量不足，休克可能好转，因此该期又称可逆性休克。二期：微循环淤血期，又称休克失代偿期该期也就是休克中期，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以下，脉压＜20mmHg浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下，此期由于大量血液瘀滞于毛细血管，同时毛细血管通透性增加，血浆渗出，血液粘稠度增高，回心血量减少，因而血压降低。三期：微循环衰竭期，又称休克难治期：该期为休克晚期，也就是器官功能衰竭期，长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压＜60mmHg,甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤黏膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血（表现为血尿),肺出血，发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全，急性呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，脑功能障碍等。诊断有明显外伤史和出血征象的伤员出现休克，诊断为创伤性休克并不困难：1·休克诱发病因：如急性创伤，大量失血等；2·神志状态：如烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝；3·脉搏细速4·四肢湿冷：皮肤黏膜苍白或发绀；5·血压下降：收缩压≤80mmHg，脉压＜20mmHg，原有高血压，收缩压较原水平下降30mmHg以上；6·尿量：＜30ml/h或无尿。检查护士如果在检查伤情时，发现休克的早期症状，即可将患者直接送人抢救室，避免因搬动刺激而加重休克，甚至延误抢救时机，因此，要求护士必须掌握休克的临床表现，提高检查伤情分诊水平，如有患者面色苍白，皮肤湿冷，血压下降，心率快，脉搏细弱，烦躁不安，意识淡漠等征象应立即做好抢救休克的一切准备。急救措施急救措施一一现场急救1抢救生命：紧急清除患者呼吸道分泌物，保持患者气道通畅，早期以鼻导管或面罩给氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧状态。呼吸困难严重者，可以做气管插管或气管切开术，争取短时间内恢复机体有效呼吸和循环。现场急救2建立静脉通道，迅速补充血容量：抢救休克的首要措施是有效的补充循环血量，如大量的输液·输血，输液的部位要选择位置表浅较粗的静脉，为保证液体输入量，一般需要同时开放两条静脉通路，如锁骨下静脉，可供输血及测中心静脉压使用。现场急救3创伤处理：大多数创口用绷带压迫包扎后即可止血。有创伤引起的大出血患者，应立即采取措施控制大出血，如加压包扎·扎止血带·上止血钳等，必要时可以使用止血裤。用止血带阻断大血管出血的患者，必须记录开始使用止血带的时间，防止由于使用止血带止血时间过长而致肢端缺血坏死。同时，检查患者有无血气胸·气胸等，必要时做胸带加压包扎或胸腔闭式引流。对怀疑休克的患者如是由于内出血引起的，应在抗休克的同时做好紧急手术的准备。现场急救：4伤肢固定：目的是避免在搬运患者时造成骨折断端周围软组织·血管·神经或脏器损伤。固定伤肢后可减轻患者疼痛，有利于防止患者疼痛性休克，也便于转送伤员。对四肢闭合性骨折，应立即用小夹板或石膏做临时固定。现场急救5镇痛：患者剧痛时可给吗啡5~10mg或盐酸哌替啶50~100mg肌内或静脉注射镇痛。但严重颅脑外伤，急腹症患者诊断未明确前应禁用镇痛措施，以免掩盖病情。现场急救6安全转运：四肢骨折固定后，应及时将患者转运到医院进一步治疗。脊柱骨折患者必须平卧于硬板上，固定其头颈部，运送时迅速·平稳。运送过程中注意观察患者全身情况及创面出血情况，患者发生危机生命的情况要及时处理。急救措施一一院内急救接收到病人后立即安置抢救室，给予平卧位，上身抬高10-20°，下肢抬高20-30°，若有下肢供血不足时，则不宜抬高下肢，以防肢体缺血坏死，尽量不要搬动患者。吸氧，保持呼吸道通畅，必要时口腔内可放置口咽通气管。严重呼吸困难应行气管插管术与呼吸机辅助通气。院内急救迅速建立2-3条静脉通路，使用16G-18G留置针选择大静脉或颈外静脉，以满足快速输液，输血的要求，因为液体复苏是抢救休克的必要手段之一，留置针应尽量远离受伤部位的大静脉。院内急救在保证静脉输液后，只要存在手术指征应做好术前准备，根据医嘱立即采集血标本送化验室交叉配血和根据需要做其他各项检查，药物皮试，备皮等。急救措施一一补液疗法补液应遵循先晶体后胶体，先快后慢的原则：1）常用补液溶液：乳酸钠林格液·全血·血浆·代血浆·低分子右旋糖酐等。2）补液的量：补液不能缺多少补多少，通常补液量为失血量的2~4倍。晶体和胶体比例为2:1~3:1.补液速度应先快后慢，在补液的第1·5h输入晶体液1500ml，胶体液500ml，有条件时应检测CVP，能有效预防急性肺水肿。护士在快速输液时的注意事项有无咳嗽及血性泡沫样痰，警惕肺水肿及心力衰竭的发生。在输液过程中如有呼吸困难及严重低氧立即向医生报告，可根据医嘱给呼吸兴奋剂，抗休克时输液药物繁多，要注意药物间的配伍禁忌，药物浓度及滴速，准确记录液体的出入量，抢救休克时，避免差错，护理重点：1·每15~30min测量生命体征一次，严密观察患者神志·瞳孔·面色·末梢循环变化：表情淡漠·烦躁·意识模糊或昏迷说明休克较严重，患者由兴奋转为抑制，应警惕病情恶化，若经治疗患者由烦躁转为平静或由淡漠转为应答自由，说明病情好转。皮肤苍白转为紫绀提示休克进一步发展，紫绀时皮下瘀点瘀斑，提示DIC发生，及时报告医生，反之皮肤紫绀减轻转为红润·干燥·温暖，说明循环好转。脉率过快·不规则或过于细弱摸不清，提示病情重。脉压越小，表示血管痉挛严重；脉压增大，表示血管痉挛缓解，循环功能改善，血压好转后出现呼吸困难应警惕休克肺发生，及早发现并判断患者休克症状，及时汇报医生。护理重点2·做好留置导尿的护理，严格记录患者每小时尿量·颜色和性状：尿量·尿比重是反应肾灌流量敏感指标，也是判断休克极为重要的指标，对于休克患者应常规留置尿管观察每小时尿量，如尿量稳定在30ml/h以上，说明血容量已基本补充，休克缓解可适当减慢输液速度。护理重点根据患者病情及时调整输液速度，药物浓度严格控制滴速。体温是严重创伤休克患者发生凝血的重要因素，应予以重视，及时保暖。护理重点做好抢救记录。准确·详细地记录病情变化·用药情况和24h出入量，伤口敷料有无渗血·渗液，及时更换浸透的敷料，估计并记录患者失液量，以供补液计划做参考。病情观察保持床单元清洁·平整·干燥。在患者病情许可的情况下，每2h翻身·拍背一次，按摩未发红的受压皮肤，防止皮肤发生压疮。对烦躁不安或神志不清的患者，应加床旁护栏以防患者坠床。输液肢体宜采用夹板固定。必要时，四肢使用约束带固定于床旁。心理护理•休克时的抢救措施繁多，易造成患者及家属的恐惧·，焦虑和紧张，护理人员应保持冷静，应取得患者和家属的信赖和主动配合，及时做好安慰解释工作，指导患者正确配合护理。小结•休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。•创伤性休克具有伤情复杂病情变化快的特点，抢救工作稍有延误即可危及生命。•因此医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须要有高度的抢救意识，快速的反应能力和病人鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，熟记抢救程序，流程，缩短受伤检查时间，积极主动的实施相应的急救措施，为患者赢得宝贵的抢救时间。thankyou谢谢