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损伤病人的护理安医大二附院急诊外科唐铭目的、要求掌握机械性损伤的临床表现、急救措施熟悉机械性损伤的处理原则理解机械性损伤的病理生理损伤（injury）指各类致伤因子对人体组织器官造成的结构破坏和功能障碍。致伤因子机械性物理性化学性生物性创伤(Trauma)机械性损伤即创伤手术为特殊的创伤物理性损伤化学性损伤生物性损伤创伤分类---致伤原因锐器钝性暴力切线动力枪弹刺伤切割伤穿透伤挫伤挤压伤擦伤裂伤撕裂伤火器伤机体大范围的皮下或肌肉组织受巨大暴力捻挫或常时间挤压而造成压力解除后可出现广泛出血，血栓形成，组织坏死和严重的炎症反应。创伤分类---皮肤完整性锐器钝性暴力钝性暴力锐器闭合性损伤开放性损伤病理生理局部反应：创伤性炎症—保护性反应全身反应：1.体温改变：发热反应2.神经内分泌反应：应急激素的分泌3.代谢反应：分解代谢增加4.免疫反应：免疫防御能力下降创伤的修复1.创伤的修复过程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）止血和封闭创面,减轻损伤。瘢痕内的胶原和其他基质有一部分被转化吸收,使瘢痕软化又仍保持张力强度。伤后6h左右,伤口边缘可出现成纤维细胞,约24~48h血管内皮细胞增生,形成新生Cap,共同构成肉芽组织。创伤的修复2.伤口愈合的类型一期愈合：原发愈合二期愈合：瘢痕愈合一期愈合组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良创伤的修复3.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。临床表现1.局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。临床表现伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：I.清洁伤口：无菌手术切口。一期愈合。II.污染伤口：被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口、一般8h内清创处理。积极处理后也可一期愈合。III.感染伤口：超过8h甚至化脓的伤口，换药处理。二期愈合。临床表现2.全身表现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.器官功能障碍综合征(MODS)又称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性、和进行性。处理原则局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。处理原则全身治疗预防感染，防治休克，补液及营养支持。护理创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。（一）护理评估一、健康史了解受伤的时间、部位受伤时所处的姿势伤后处理经过二、身体状况1、局部表现◆疼痛、肿胀、瘀班、功能障碍◆伤口和出血◆合并内脏、血管、神经损伤2、全身反应◆轻——不明显◆重——全身炎症反应综合征SIRS（发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲减退。）3、并发症◆感染◆损伤性休克三.心理—社会状况（二）护理诊断/问题1.体液不足与损伤或失血过多有关2.疼痛与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关3.组织完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关4.躯体移动障碍与创伤有关5.潜在并发症休克，感染，挤压综合征，多系统器官功能衰竭（三）护理目标1.有效循环血量恢复，生命体征稳定2.疼痛缓解3.伤口得以妥善处理，舒适感增加4.受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动5.无并发症或并发症被及时处理（四）护理措施Ⅰ.现场急救：判断快，抢救快，转送快保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三（四）护理措施1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。（四）护理措施2.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。（四）护理措施止血的方法1、指压法2、压迫包扎法3、填塞法4、止血带法：使用止血带注意事项①标明时间②阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1--2分钟③避免止血带勒伤皮肤④止血带位置应接近伤口（四）护理措施3.包扎伤口颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。（四）护理措施固定（四）护理措施Ⅱ.伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。搬运（四）护理措施Ⅲ.软组织闭合性创伤的护理：观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。（四）护理措施Ⅳ.软组织开放性创伤的护理：术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：观察伤口及引流加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。清创术清洗去污过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。清创术修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.清创术包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.（四）护理措施Ⅴ.并发症的观察与护理伤口并发症伤口出血伤口感染：化脓性感染最常见。伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。挤压综合征：机体受到重物长时间挤压致局部肌缺血缺氧改变，引起肌红蛋白血症，肌红蛋白尿，高血钾和急性肾衰为特点的全身性改变。