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诊病之道《黄帝内经》象思维研究中医师临床诊病，与西医有很大的不同，主要的方法是靠四诊，望、闻、问、切是中医诊病的四大法宝。四诊的实质，就是医者通过充分调动自己的感官能力，来感知个体生命活动的外在形象和征象，包括生理的和病理的，如脉象、舌象、面色象等，通过一种特殊的思维，对病证做出正确判断。对诊病的医者，有一个严格的要求，即医者无病。如《素问·平人气象论》指出：“常以不病调病人，医不病，故为病人平息以调之为法。”这种从外在形象和征象，来推测人体内在的生命活动变化的思维方法，就是“象思维”。象思维，创立于《周易》，用于医学在《黄帝内经》，后世在中医的临床和理论研究中，普遍应用象思维这一方法。然而，对象思维方法的认识，对象思维理论的研究，缺乏深度和广度，尤其是初学中医者，在头脑中要建立象思维这一概念，并非易事，因此，很有必要，做一专题讨论。一、《周易》象思维的理论二．象思维方法的模型三、《黄帝内经》的象思维四、象思维的科学内涵五、象思维的临床运用举例一、《周易》象思维的理论象，是事物的形象、征象。《易·系辞传下》说：“象者，像也”。象思维方法的理论，就是阐释象的特性、象的内容、立象、法象的原则和方法的理论。1、立象通过模拟各类事物的不同形象、征象，使其所象恰如其分。立象的目的在于“尽意”，能将书册、言语所不能完全表达的思想全部表达出来。象具有灵活性，可代表任何事物。通过立象来表达众多事物，反映复杂的思想，打破了言语、书册的局限性。设卦，其实也是立象；尽情伪，其实是尽意。《易·系辞传上》说：“子曰，书不尽言，言不尽意。然则圣人之意其可见乎？子曰，圣人立象以尽意，设卦以尽情伪，系辞焉以尽其言，变而通之以尽利，鼓之舞之以尽神。”2．法象取自然事物的形象、征象作为爻、卦之象。《易·系辞传上》说：“是故法象莫大乎天地，变通莫大乎四时，悬象莫大乎日月。”通过对天地、鸟兽诸物以及人体自身的观察分析，建立了无数个象，用以尽爻象、卦象之意。如乾卦取象于天，象天之键运不息。如此法象，赋予了每一卦和卦中每一爻内含的丰富思想，给人开拓了广阔的领悟空间。3．象的特性表现在它的普遍性、选择性、象形性、象意性。普遍性《周易》法象的范围相当广泛，宇宙一切事物都可以用来法象。选择性一个具体事物有多方面的形象、征象，都可以成象。但用来说明具体的爻象、卦象时，其取象是有选择性的。取牝马柔弱顺从的特点，作为坤卦之象，坤卦之象的特点就是柔顺。象形性一般而言，象来自于物之形。《易·系辞传上》说：“见乃谓之象，形乃谓之器”。如坎卦，从卦形上看，象水流貌，将卦画竖写，就成了“水”字。象意性如乾卦意象天地；乾、天方位在上、在高，故象人体的头部。4．象的内容《周易》象的内容，有性象、质象和所象征的事物三个方面。其性象以阴阳分；其质象以刚柔判；所象征的事物则又有某一具体事物和某一类事物的区别。性象和质象，取决于卦中爻的画数奇偶。乾、震、坎、艮四卦，每卦的卦画总数为奇。奇为阳，故此四卦的性象为阳，质象为刚。坤、巽、离、兑四卦，每卦的卦画总数为偶。偶为阴。故此四卦的性象为阴，质象为柔。所象征的事物，每一卦都取一个具体事物为该卦的基本象，如乾卦象天，坤卦象地等。每一卦所类聚的事物，要综合卦的性象、质象和基本来考察。如乾卦，性阳、质刚、象天，由此推演，凡属阳性、质刚、在上部的事物，都为乾卦所类象，如天道、君、父、头部、大肠、金属……都归属于乾象。二．象思维方法的模型《易·系辞传上》说：“是故易有大极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦，八卦定吉凶，吉凶生大业。”这实际上是象思维的总纲。象思维模型，有阴阳象模型、五行象模型和卦象模型三种。（一）阴阳象模型1．阴阳二象模型。宇宙是一个整体，由阴阳两个部分所组成。将宇宙一切事物类归为阴、阳两大属性。按此模型，可以把握事物的属性。2．阴阳四象模型。说明阴阳的消长、转化的运动变化。少阳象，说明阴渐消，阳始长。太阳象，说明阳盛极、阳始转为阴。少阴象，说明阳渐消，阴始长。太阴象，说明阴盛极、阴始转为阳。常用于说明四时的气候变化。3、阴阳六象模型太阳、阳明、少阳太阴、少阴、厥阴“两阳合明”谓阳明。“两阴交尽”谓之厥阴。“两阳”指太阳、少阳。“明”，有火即明，说明阳明是阳气极盛。“两阴”指太阴、少阴。“两阴交尽”即厥阴在两阴之后。阴阳六象模型，用于经络和运气学说。（二）五行象模型：取木、火、土、金、水五种自然物的特性之象，来类归宇宙一切事物，分为五大类。（三）卦象模型：有八卦象模型、六十四卦象模型。1．八卦象模型：将宇宙事物分为八类。取天、地、雷、风、水、火、山、泽自然之象特性，来类归宇宙一切事物。..\八卦图形.doc乾卦天坤卦地震卦雷巽卦风坎卦水离卦火艮卦山兑卦泽2．六十四卦象模型：六十四卦的排列次序，表示事物发展的全过程。事物从乾卦开始，发展到既济卦，说明事物的运动发展暂告一段落。未济卦居最后，表示旧的矛盾已结束，新的矛盾又将开始，事物将进入一个新的发展过程。..\事物.doc卦象卦象乾卦主发生。坤卦主长养，有天地然后万物生焉。屯卦震下坎上，物之始蒙卦坎下艮上，物之稚也。需卦震下坎上，物之始生也。讼卦坎下乾上，诉讼纷争师卦坎下坤上，争而用兵比卦坤下坎上，兵后亲比小畜卦乾下巽上，蓄积等待履卦兑下乾上，物多须有礼泰卦乾下坤上，交通大治否卦坤下乾上，通后必塞同人卦离下乾上，与人同心大有卦乾下离上，物归我有谦卦艮下坤上，大有不可盈豫卦坤下震上，谦后和乐随卦震下兑上，从物蛊卦巽下艮上，不通，生事之象临卦兑下坤上，临者大也观卦坤下巽上，仰观于上嗑噬卦震下离上，除间而后合贲卦离下艮上，合后饰以文剥卦坤下艮上，享尽剥落复卦震下坤上剥穷返本无妄卦震下乾上，实在正道大畜卦乾下艮上，物蓄至大颐卦震下艮上，养育生息坎卦坎下坎上，陷于重险大过卦巽下兑上，异常之大离卦离下离上，附丽他物咸卦艮下兑上，交感相应恒卦巽下震上，长久不变遯卦艮下乾上，久必变退大壮卦乾下震上，退后必壮晋卦坤下离上，壮盛而进明夷卦离下坤上，昏暗明伤家人卦离下巽上，伤后反其家睽卦兑下离上，睽乖离散蹇卦艮下坎上，蹇难险阻解卦坎下震上，险难解散损卦兑下艮上，损下益上，上下俱损益卦震下巽上，损上益下，上下俱益夬卦乾下兑上，决而流行姤卦巽下乾上，不期而遇萃卦坤下兑上，物会萃聚升卦巽下坤上，增高向上困卦坎下兑上，疲惫困乏井卦巽下坎上，上困必反下革卦离下兑上，变革去故鼎卦巽下离上，取新震卦震下震上，动而震奋艮卦艮下艮上，止而安重渐卦艮下巽上，循序渐进归妹卦兑下震上，进必有所归丰卦离下震上，明亨丰大旅卦艮下离上，羁旅于外巽卦巽下巽上，旅而有所入兑卦兑下兑上，入而后悦之涣卦坎下巽上，悦而舒散节卦兑下坎上，散而节制中孚卦兑下巽上，节而有信小过卦艮下震上，信者必行之既济卦离下坎上，交通已定未济卦坎下离上，物不可穷三、《黄帝内经》的象思维《周易》的象思维方法，在《黄帝内经》中的应用是十分广泛的。如藏象、经络象、六淫象、脉象、色象、疾病证候象等等。（一）藏象形态象、性质象、职能象、时空象四类。1、性质象即脏腑的性象和质象。脏腑的性象指脏腑的阴阳属性。脏腑的质象分刚质和柔质。《素问·五藏别论》将脏腑分为五脏、六腑和奇恒之腑三大类。心、肝、脾、肺、肾五脏和脑、髓、骨、脉、胆、女子胞奇恒之腑“其气象地”，属阴，功能特点“藏而不泻”；胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱“其气象天”，属阳，功能特点“泻而不藏”。2．形态象脏腑的形态象，据此分为解剖形态象、外观形态象和综合形态象三种。解剖形态象《灵枢·经水》曾记载：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视。其脏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，皆有大数。”《灵枢·肠胃》对其大小、容量、长度、形状做了十分精细的描述和记载。《灵枢·骨度》关于人体骨骼的长度及其各部分的比例观察最为仔细，测量较为准确。外观形态象就是采用从外观内的方法来认识脏腑组织的形态征象，也就是根据体表某些特殊标志来确定相应的内脏形态特点。运用《周易》立象法象的方法，来阐述内脏的生理病理。《灵枢·本脏》指出：“五脏者，固有小大高下坚脆端正偏倾者；六府亦有小大长短厚薄结直缓急。”..\五藏外观形态象归纳表.doc五藏外观形态象归纳表五藏外观形态象肝心脾肺肾小青色小理藏安，无胁下之病赤色小理邪弗能伤，易伤以忧黄色小理藏安，难伤于邪色白小理少饮，不病喘喝色黑小理藏安难伤大粗理苦膈中，胁下痛粗理忧不能伤，易伤于邪粗理胁下滞痛，不能疾行粗理多饮，善病胸痹、喉痹、气逆粗理善病腰痛不可俯仰，易伤以邪高广胸反骹（胁骨高而反张）胁懑，息贲无鸠尾骨肺满，善忘，难开以言揭唇（唇厚外翻）胁下疼痛巨肩反膺陷喉上气、肩息、咳耳高苦背膺痛，不可俯仰下合胁兔骹（胁骨低合）逼胃，胁下空，易受邪鸠尾骨小短举易伤于寒，易恐以言唇下纵大肠受邪，腹泻合腋张胁居贲迫肺，善胁下痛耳后陷腰尻痛，狐疝，不可俯仰坚胸邪好藏安难伤鸠尾骨长藏安守固唇坚藏安难伤好肩背厚不病咳上耳坚不病腰背综合形态象是从整体出发，综合人的外形特征、心理特征、生理病理特征，来观测脏腑的形态象。综合形态象按其取象的方法有两类，一是按阴阳禀赋取象的“五态人”；..\五态人综合形态象归纳表.doc二是按五行特性取象的“五行人”。五态人综合形态象归纳表五态人禀赋综合形态象太阳人阳气纯盛身材高大轩昂，反身折腘；好言大事，无能而虚说，举措不顾是非，事虽败而常无悔；易阳脱暴病。少阳人多阳少阴站立好仰，行走好摇，两臂两肘常出于背；好自贵，好外交而不内附；易中气不足。阴阳和平人阴阳协调形立端正，目光有神；愉悦随和，谦虚安静，与时变化，不与人争；阴阳气血和调。少阴人多阴少阳立而躁，行似伏；阴险贪婪，好伤害；六府不调，气血易脱。太阴人阴气纯盛身材高大，色黑；后发制人，贪而不仁，不务于时；阴阳不和。五藏外观形态象归纳表五藏外观形态象肝心脾肺肾小青色小理藏安，无胁下之病赤色小理邪弗能伤，易伤以忧黄色小理藏安，难伤于邪色白小理少饮，不病喘喝色黑小理藏安难伤大粗理苦膈中，胁下痛粗理忧不能伤，易伤于邪粗理胁下滞痛，不能疾行粗理多饮，善病胸痹、喉痹、气逆粗理善病腰痛不可俯仰，易伤以邪高广胸反骹（胁骨高而反张）胁懑，息贲无鸠尾骨肺满，善忘，难开以言揭唇（唇厚外翻）胁下疼痛巨肩反膺陷喉上气、肩息、咳耳高苦背膺痛，不可俯仰下合胁兔骹（胁骨低合）逼胃，胁下空，易受邪鸠尾骨小短举易伤于寒，易恐以言唇下纵大肠受邪，腹泻合腋张胁居贲迫肺，善胁下痛耳后陷腰尻痛，狐疝，不可俯仰坚胸邪好藏安难伤鸠尾骨长藏安守固唇坚藏安难伤好肩背厚不病咳上耳坚不病腰背3、职能象《素问·灵兰秘典》取象于国家管理机构中主要官位的职能，来说明十二脏腑的功能。如心，象“君主之官”主宰全国的职能，故能主宰全身，出“神明”；肺，象“相辅之官”协助君主管理国家的职能，故有治理调节全身的功能，出“治节。”等等。4、时空象就是脏腑的生理病理与自然界的时间和空间的内在关系。（1）脏腑的时象脏腑的生理活动，在一年之内，一月之中，一日之间，分别有各自当旺的时间规律，在病理上亦反映出时间特征。如肝胆，在一年之内，其气与春气相通应；在一月之中，其气旺于甲乙日；在一日之间，其气旺于寅卯时。肝胆应时而旺，其外在征象主要是脉微弦、情志畅、筋脉刚健有力等。..\脏腑气旺时象归纳表.doc其病变规律如《素问·藏气法时论》指出：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙”，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁当风。肝病者，愈于丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下甫甚，夜半静。”肝病在夏季、丙丁日、巳午时一般向愈，因处于相生之时。肝病在秋季、庚辛日、申酉时，疾病往往加重，甚至死亡，因肝病处于相克之时。肝病在冬季、壬癸日、子亥时，疾病处于相持状态，不见好转亦不见加重。因肝病处于相生之时。肝病在春季、甲乙日、寅卯时，疾病往往好转向愈，因处于本脏气当旺之时，正