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LOGO护理查房----COPD主查人：周欣雯被查人：王佩芝丽水市中医院五病区临床资料—简要病史患者张守春，男，85岁，离休干部。因“反复咳嗽咳痰伴气急50年，加重1天”入院。患者50年前始出现反复咳嗽.咳痰，痰白，伴活动后气急，多于冬春季节受凉后诱发，每年累计发作达3月以上，经“抗炎.止咳.化痰”等治疗可好转。上症逐年加重，近年来静息下时有气急，曾多次在本科住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。1天受凉后上述症状再发加重，咳嗽.咳痰阵作，痰白粘，不易咳出，伴气急，动则加剧。无发热、畏寒。临床资料—简要病史病来神志时清时昧，精神软，胃纳佳，夜眠欠佳，大小便无殊，体重无明显减轻。既往史：既往有“高血脂.脂肪肝.肝囊肿”病史。有高血压3级病史20年，近期口服“缬沙坦片80mgqd”血压控制可。近年来神志时清时昧，行为阵发性异常，曾在市人民医院精神科就诊，考虑“老年性痴呆症”，一直口服“奥氮平片1#qd.有糖耐量异常”病史2月，未予药物治疗，一直糖尿病饮食控制。有“高血脂.脂肪肝.肝囊肿”病史。5年前行痔疮手术时发现直肠肿块.当时诊断“直肠癌”，在肠镜下行肿块摘除，术后病理不祥。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认重大手术及外伤史，否认输血、中毒史，否认食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生成长于本地，否认外地久居史，否认疫水疫源地接触史，否认职业病、地方病史，有吸烟史，现已戒烟40年，不饮酒。否认长期放射性物质、粉尘、毒物接触史，否认特殊药物史，否认饲养宠物史，否认生食虾蟹史。婚育史：25岁结婚，配偶有高血压病，育2子4女，子女均体健，家庭和睦。家族史：父母早年去世（死因不详），1兄弟3姐妹体健，否认家族二系三代内遗传性，家族性疾病史。临床资料—入院查体T36℃，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，形体肥胖，颈静脉怒张，口唇微绀，桶状胸，两肺呼吸音低，可闻及少许湿性啰音及痰鸣音。HR84次/分，剑突下触及心尖搏动，律尚齐，心音中等强度，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，舌红，少苔，脉弦。临床资料—辅助检查入院查血气分析：PH7.310，PCO275mmHg，PO249mmHg，HCO3-30.4mmol/L，ABE7mmol/L，SPO278.4%治疗吸氧必要时无创机械辅助通气治疗。予哌拉西林他唑巴坦2.5gq8h静滴抗感染，痰热清针、氨溴索针化痰。多索茶碱针静滴、喘可治针雾吸解痉平喘，缬沙坦控制血压，奥氮平治疗老年痴呆症，美多巴延缓肌肉萎缩。中医治则补肺纳肾，可予平喘固本汤合补肺汤加减治之，并予艾灸治疗。护理问题和措施护理问题—气体交换受损护理措施：1、休息和活动病人采取半坐卧位，或采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。注意保暖，避免直接吸入冷空气。2、病情观察：观察咳嗽，咳痰，呼吸困难度程度，监测动脉血气和水电解质酸碱平衡。3、氧疗护理：遵医嘱给予低流量吸氧，氧流量1-2L/分。4、用药护理：遵医嘱给予抗生素，支气管舒张药、祛痰药，注意观察疗效和不良反应5、给予无创呼吸机辅助通气，环节呼吸肌疲劳，改善二氧化碳潴留。6、呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等护理问题—清理呼吸道无效护理措施：1、病情观察：观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，一级咳痰是否顺畅。2、用药护理：注意观察药物的不良反应。3、保持呼吸道通畅：指导患者或饮水，以达到稀释痰液的作用；遵医嘱给予喘可治氧气雾化吸入；指导患者有效咳嗽的方法；协助翻身拍背，必要时给予吸痰。护理问题—有皮肤完整性受损的危险患者braden评分14分，有发生压疮的危险措施：保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到勤观察，勤翻身，翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。持续应用气垫床。护理中存在的问题？答疑我的问题是：1、在护理该患者过程中我觉得为了改善呼吸困难应该给予半卧位，但是他又有发生压疮的危险，在预防压疮中又说床头抬高会增加摩擦力和剪切力，那该采取什么体位呢？2、这位患者使用了无创呼吸机，但是依从性不够好，老是用一下就不愿意带，请问上级护士有没有什么好的办法？相关介绍慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版)指出：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20245成年人群进行调查，COPD患病率占40岁以上人群的8．2％，其患病率之高十分惊人定义COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。病因个体因素环境因素．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生2职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加环境因素3、空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急性发作显著增多4、感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。临床表现—症状慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。临床表现--体征早期可无异常体征，逐渐发展出现肺气肿体征视诊及触诊：①桶状胸；②呼吸动度变浅；③频率增快；④触觉语颤减弱。叩诊：①双肺过清音；②心浊音界缩小；③肺下界和肝浊音界下移。听诊：①呼吸音减弱，呼气延长②部分可闻及干性罗音和（或）湿性罗音治疗措施教育与管理控制职业性或环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗．无创通气是指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行气管内插管或气管切开以建立人工气道。无创通气通过鼻罩或面罩将病人与呼吸机连接,用于急性呼吸衰竭的救治,使病人免受气管内插管或气管切开之苦,减少与气管插管及其呼吸机治疗相关的合并症,例如呼吸机相关性肺炎、长时问呼吸机治疗后的脱机困难、住院时间延长等。无创通气简便易行,医疗与护理更为方便提高无创呼吸机依从性1、改变病人的呼吸方式急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化,并引发低氧血症和呼吸性酸中毒。无创通气可以使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸,从而增加病人的肺泡通气量,而不需要病人增加呼吸功。增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法。2、改善病人动脉血气缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧和。绝大多数COPD采用无创通气可以维持动脉氧饱和度90%以上。其原因可能是吸入氧浓度升高所致,通过呼气终末正压增加病人的功能性残气量、减少肺内分流一可能也起一定作用。对于各种急性缺氧型呼吸衰竭的病人,无创通气都取得了比较好的效果。事实上,无创通气用于COPD病人治疗的最初设想正是来自以往缺氧型呼吸衰竭治疗的经验,其效果也在COPD治疗中得到了验证。病人以二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征。常规吸氧可以使病人的二氧化碳蓄积加重。采用无创通气的病人在改善氧和的同时可以使病人的动脉二氧化碳分压恢复正常。3、降低病人的呼吸功急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快,最终导致呼吸肌疲劳。人的肺部病理表现类似于成人呼吸窘迫综合症)!呼吸窘迫是其明显的临床症状。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量,从而改善病人的呼吸窘迫临床症状。无创通气的这种作用对COPD病人无论从生理还是心理上都显示了良好的作用。3、降低病人的呼吸功急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快,最终导致呼吸肌疲劳。人的肺部病理表现类似于成人呼吸窘迫综合症)!呼吸窘迫是其明显的临床症状。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量,从而改善病人的呼吸窘迫临床症状。无创通气的这种作用对COPD病人无论从生理还是心理上都显示了良好的作用。级引关注GOLD-0级是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症状，但无气流受限，存在发生COPD危险性。这一分级已在2007年GOLD更新时被废除，理由是尚未发现这一组患者进展为COPD的证据。但是新近研究证实，识别GOLD-0级的患者是重要的，因为这组患者中无论是吸烟者或非吸