COPD机械通气

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AECOPD机械通气2Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition3Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition4COPD防治AECOPD治疗氧疗,支气管舒张剂,糖皮质激素,抗生素,机械通气,呼吸兴奋剂及其他评估和监测疾病减少危险因素稳定期治疗GOLD2011COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础COPD慢性炎性反应累及全肺中央气道(内径2-4mm)杯状细胞和鳞状细胞化生、黏液腺分泌增加、纤毛功能障碍外周气道(内径2mm)管腔狭窄,气道阻力增大功能残气量增加呼气不畅5Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEditionCOPD合并呼吸衰竭的病理生理基础肺实质组织(呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管)广泛破坏,弹性回缩力下降,使呼出气流的驱动压降低呼气气流缓慢在呼气时间内肺内气体呼出不完全,形成动态肺过度充气(DynamicPulmonaryHyperinflation,DPH)6Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEditionCOPD合并呼吸衰竭的病理生理基础PEEPi:呼气末肺泡内残留的气体过多,呼气末肺泡内呈正压(内源性呼气末正压,IntrinsicPositiveEnd-ExpiratoryPressure)吸气负荷增加:患者必须产生足够的吸气压力以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生吸气气流7Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEditionCOPD合并呼吸衰竭的病理生理基础呼吸肌疲劳:肺容积增大,胸廓过度扩张,压迫膈肌致处于低平位,曲率半径增大,膈肌收缩效率降低,辅助呼吸肌参与呼吸,发生呼吸肌疲劳,增加氧耗量耗氧量和呼吸负荷增加:COPD急性加重明显,超过呼吸肌代偿能力,不能维持有效的肺泡通气,造成缺氧及高碳酸血症,发生呼吸衰竭8Fishman’sPulmonaryDiseasesandDisorders,4thEdition9COPD呼吸衰竭的诱因感染气道阻塞呼吸中枢兴奋性下降,如睡眠、高浓度氧疗诱发因素常决定呼吸衰竭的进展和转归,合理治疗诱发因素比单纯MV更重要10COPD呼吸衰竭的发生机制COPD单纯低氧血症型呼吸衰竭:通气/血流比例(V/Q)失调COPD高碳酸血症型呼吸衰竭:肺泡通气量不足,V/Q失调呼吸肌疲劳和呼吸氧耗量的增加弥散障碍:运动性低氧血症。对静息低氧血症影响不大无明显的静动脉血分流。一旦出现A-V分流提示病情严重COPD机械通气的作用有效地增加肺泡通气量,排出CO2改善因V/Q比例失调,使血氧分压上升替代呼吸肌做功,减少呼吸功耗,降低氧耗量和CO2产生量建立人工气道,通畅主气道,引流痰液缓解呼吸功能不全的病理生理状态纠正缺氧使肺动脉高压、右心后负荷降低,纠正肺循环功能异常1112使疲劳的呼吸肌得到充分休息维持适当的通气量,避免“过度通气”,使动脉血pH值维持在可接受范围,避免过度充气尽量选择自主性通气,良好的人机配合,使潮气量和呼吸频率逐渐符合COPD深慢呼吸的特点,间断应用肺开放手法控制吸入氧浓度,避免PaCO2升高导致的通气负荷增加避免人机对抗,出现时应积极查找原因,避免不加区别的应用镇静剂预防VAPCOPD机械通气的原则NIPPV还是IPPV?NIPPV应用指征:(1)中至重度的呼吸困难,呼吸急促(呼吸频率>24次/分);辅助呼吸肌肉动用或胸腹矛盾运动;(2)血气异常(pH<7.35,PaCO2>45mmHg,或氧合指数<200mmHg)。动脉血pH在7.25~7.35之间,没有禁忌证严重呼吸性酸中毒(pH<7.25)在严密观察的下短时间(1-2h)试用,有改善者继续应用,无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者,不推荐使用NPPV1314NIPPV适合轻中度患者AECOPDCOPD伴OSAHS是最佳适应证BiPAP应作为COPD伴有轻度或中度呼吸衰竭者的一线治疗撤离呼吸机或拔管前,可用BiPAP呼吸机过渡,在拔管后也可用BiPAP呼吸机继续治疗COPD患者在麻醉和手术后的辅助通气治疗15NIPPV禁忌证呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、严重心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常,严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤,固有的鼻咽部异常严重胃肠胀气NIPPV常用的通气参数设置16参数常用值潮气量6~12ml/Kg呼吸频率16~30次/分吸气流量自动调节或递减型,峰值:40~60L/分(排除漏气量后)吸气时间0.8~1.2秒吸气压力10~25cmH2O呼气压力(PEEP)依病人情况而定(常用:4~5cmH2O,Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加)持续气道内正压(CPAP)6~10cmH2O应用NIPPV的注意事项注意观察患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力对临床表现、SpO2和血气进行监测初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量,使SpO2维持在90%左右在NIPPV1-2h后进行血气分析是判断NIPPV疗效比较确切的指标。若血气无明显改善,需进一步调整参数或检查漏气情况,4-6h后再次复查血气,若仍无改善,则须考虑停止NIPPV并改用IPPV应注意观察人机协调性及患者的咳嗽咯痰能力17NIPPV并发症吸入性肺炎、低血压及气胸抬高床头至少30°,降低误吸风险对于曾有过胃胀气或恶心的患者,则应尽早插入鼻胃管对于合并肺大疱患者应警惕,以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力尽量采用较低的吸气压力1819人工气道机械通气——适应证不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌R35次/分分泌物引流困难严重呼酸,PaCO2重度升高,pH7.25危及生命的低氧血症有明显呼吸肌疲劳的征象呼吸微弱或停止嗜睡、意识改变其他严重并发症20人工气道的选择气管切开:一般不采用气管切开建立人工气道①肺功能损害严重,反复发生呼吸衰竭②鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道③残存肺功能有限,平时有显著呼吸肌疲劳,或一定程度的高碳酸血症④呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者经口气管插管:预计机械通气时间在12天内1.操作方便、快捷2.可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号),有利于急救和呼吸道分泌物的引流经鼻气管插管21通气模式的选择取决于患者的自主呼吸的强弱无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择A/C模式自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式,最常用PSV模式介于两者之间可选择SIMV模式,或SIMV+PSV模式22ControlledMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation23AssistedMode(Pressure-TargetedVentilation)PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)Time-CycledPatientTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation24PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMVMode(Pressure-TargetedVentilation)SpontaneousBreath25PressureSupportVentilationFlowPressureVolumeCLCLSetPSlevelTime(sec)(L/min)(cmH2O)(ml)26PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV+PS(Pressure-TargetedVentilation)PSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-Cycled27PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV+PS+CPAP(Pressure-TargetedVentilation)SetPSlevelCPAPlevel28通气参数的调节和监测通气量:定容型呼吸机可直接调节,定压型则通过通气压力间接调节通气量的大小应根据以下情况进行调节:(1)气道阻塞情况:一般按体重来计算12~15ml/kg,呼吸频率12~16次/min(2)肺过度充气的程度和顺应性的变化:多数COPD患者的过度充气程度较高,且伴有一定水平的PEEPi29通气参数的调节和监测MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段稳定期患者的顺应性增加,陡直段较长发生呼吸衰竭后,FRC显著增大,陡直段的容积减小,甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平(导致顺应性显著下降)初始通气时,应给予较小的潮气量,如6~10m1/kg或较低的支持压力。如10~15cmH2O为宜,RR可稍快;待患者适应后,随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸30基础PaCO2水平通气的最终目标不是使PaCO2正常,而是达到或接近本次发病前的水平强行使PaCO2恢复正常,将导致通气量超过通气需求,从而抑制自主呼吸能力,一旦停机将导致呼吸肌疲劳,PaCO2的上升和呼吸性酸中毒;脑脊液酸中毒更明显,呼吸驱动增强和呼吸困难,撤机困难和呼吸机依赖开始用小潮气量或低压力通气,RR可略快,待患者逐渐适应、肺过度充气好转后,增大潮气量,改用深慢呼吸方式,避免出现碱中毒,使PaCO2达基础水平或略高于基础水平31pH水平根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒,脑脊液碱中毒的程度更严重,缓解的速度也更缓慢在呼吸性酸中毒代偿明显,或合并碱中毒的患者,开始机械通气时必须逐渐增加通气量,使PaCO2缓慢下降,pH维持在正常或略高于正常的水平32I:E调慢RR和较长的I:E一般1:2.0~3.0呼气时间过短,将导致呼气不足和过度充气加重33PEEP适当PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致,部分为气道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消气道陷闭,将不会增加肺组织过度充气,通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功,缩短同步时间,改善人机配合合适PEEP不超过PEEPi的75%,或气道峰压不升高一般6~8cmH2034PEEP的选择直接测量PEEPi,50%~75%PEEPi作为PEEP水平的选择标准逐渐提高PEEP水平,通过观察机械通气因变量的变化,确定最佳PEEP水平在定容型模式,增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低,达一定水平后开始升高,则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气,开始潮气量稳定或略有增加,达一定水平后潮气量开始减小,则减小前的PEEP为最佳PEEP消除PEEPi的方法控制性低通气:在一定范围内降低呼吸频率和潮气量,延长呼气时间加用PEEP,约70%PEEPi减少气道阻力:抗感染、抗炎、解痉3536吸气压力吸气压力:定容型通气模式为监测值,定压型模式为预设值气道压力限制的目的是避免气压伤平台压原则上不超过UIP,或不超过35cmH20气道峰压包括克服气道阻力的压力,不能反映肺泡充气的状态峰压可导致平台压的分布不均(最高平台压可能接近峰压)和局限性肺组织过度充气,应尽量小于50cmH2O可选

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