1COPD病例讨论中南大学湘雅医院呼吸内科2患者李xx,男,55岁。入院日期:2010年2月26日主诉:–反复咳嗽、咳痰13年,气促8年,加重伴嗜睡半个月。3病史患者97年起出现受凉后咳嗽、咳痰。上述症状每年反复发作、冬春季好发,每年发作约3个月。03年1月起咳嗽、咳痰发作时伴呼吸困难,体力劳动后出现气促,休息后可缓解。均在当地医院住院治疗。今年2月初受凉后咳嗽再次加重,痰量增多,为白色脓痰,呼吸困难较前加重,出现昼夜颠倒,头痛、嗜睡、呼之不应,在当地住院10余天疗效不佳来我院诊治。吸烟30年,40支/天。有“银屑病”、“高血压病”史。4体查T36.8℃,P85次/分,R28次/分,BP167/98mmHg慢性病容,嗜睡,颜面潮红,双球结膜水肿,颈静脉充盈,桶状胸,双肺呼吸音低,双下肺可闻及湿罗音及少量哮鸣音,心率85次/分,率齐,腹平软,肝脾未扪及,双下肢轻度凹陷性浮肿。5门诊资料:实验室检查血常规(02.26):WBC6.0×109/LHB162g/LPlt60×109/LN90.6%血气分析:pH7.408PaCO266mmHgPaO259mmHgHCO341.6mmol/LBE17mmol/L电解质:Cl90.8mmol/LCO236.7mmol/L6目前诊断1:慢性支气管炎急性发作肺气肿肺心病Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病呼酸代碱2:肺部感染3:原发性高血压病(3级极高危)4:银屑病√?√√√√?√7诊疗计划—检查计划三大常规肝肾功能、电解质胸部影像学:X线CT肺功能痰培养+药敏(细菌、真菌)心电图心脏彩超腹部B超√√√√√√×××8胸部X线9肝肾功能:TP54.1g/LAlb18.6g/LGlb15.5g/L谷丙48.7u/L谷草52.8u/L血糖:8.63mmol/L电解质:Cl89.4mmol/LCO238.5mmol/L大便常规、尿常规:正常ECG:肢导联低电压10修正诊断1:慢性支气管炎急性发作肺气肿肺心病Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病呼酸代碱2:肺部感染(HCAP)3:原发性高血压病(3级极高危)4:银屑病11诊疗计划——治疗计划抗感染:药物选择——经验治疗感染部位、分类、严重程度、基础疾病、机体状况、抗生素剂量、用法氧疗祛痰、平喘右心衰的治疗机械通气营养支持治疗12治疗实况泰能1.0q8h,左氧0.5qd沐舒坦60mgivq8h,细辛脑可必特+普米克令舒雾化吸入q8h甲强龙40mgbid静滴3天盐酸精氨酸20gqd护肝、制酸扩血管:单硝酸异山梨醇抗凝:低分子肝素钙4100uihqd营养支持:氨基酸、脂肪乳无创通气:BiPAP15-4cmH2O13讨论治疗缺陷?14病情发展经过:3月2日患者仍有嗜睡、发绀、肺部湿罗音增多血常规:WBC4.9×109/LHB138g/LPlt65×109/LN90.3%血气分析:pH7.332PaCO288.5mmHgPaO260mmHgHCO346.8mmol/LBE21mmol/L痰培养:鲍曼不动杆菌:阿米卡星,左氧15讨论二病情加重的原因诊断、治疗的修改16治疗更改抗生素:舒普深2.0q8h,左氧0.5qd有创通气:经鼻气管插管SIMV:压力支持20cmH2O,PEEP5cmH2O,FiO255%支气管镜检:吸痰、注药:阿米卡星鼻饲:能全力镇静:丙泊芬,咪唑安定17检查——BRWBCHBPltN02.266.0×109/L162g/L60×109/L90.6%03.024.9×109/L138g/L65×109/L90.3%03.092.7×109/L123g/L38×109/L90.5%03.1012.5×109/L129g/L79×109/L97.3%03.1517.9×109/L120g/L308×109/L85.8%18血气变化pHPaCO2PaO2HCO3BE3.37.38982.98250253.47.4755813542.9193.57.25982.46336.8103.87.27459.78127.713.107.338774741.71619检查肝功能:02.27:ALB38.9g/LGLB15.9g/L03.09:ALB27.5g/LGLB26.0g/L培养加药敏:6次均示鲍曼不动杆菌,对丁胺卡那霉素敏感,左氧中敏,其余全耐药。痰真菌培养显示无真菌,涂片未见霉菌革兰氏染色:一次G+,3次未见细菌20检查胸片示肺部感染无明显吸收且有逐渐加重趋势21讨论三病情加重的原因诊断?VAP治疗方案?22治疗更改-3月10日抗生素:阿米卡星0.4bid,马斯平2.0q12h机械通气——气管切开,SIMV沐舒坦150mg静滴q8h输白蛋白23病情发展经过症状无改善,发绀明显,浮肿加重,SaO2波动在70-85%,机械通气SIMV:PEEP10cmH2O,FiO2100%3月15日改抗生素:美平1.0q8h,莫西沙星0.4qd,大扶康400mgq12h血气分析(3.17):pH7.314PaCO270.2mmHgPaO243mmHgHCO335.6mmol/LBE9mmol/L24病情发展经过痰培养加药敏:10次均示鲍曼不动杆菌:对阿米卡星敏感,左氧中敏,其余全耐药。2次嗜麦芽窄食单胞菌:阿米卡星、左氧、SMZ、舒普深敏感痰真菌培养显示无真菌,涂片未见霉菌25患者痰培养均为耐药细菌、肺部感染抗生素治疗效果不佳需寻找下一步治疗方案