夜班医生常见问题及处理

2017-9-201一线医师夜班常见问题及处理李凌鑫2017年09月20日发热物理降温：冰敷（冰袋、冰帽）、温水/酒精擦浴（血小板减少者禁用酒精）、多饮水药物退热：口服：泰诺林650-1300mg；扑热息痛300-600mg；布洛芬300mg；萘普生250-500mg；尼美舒利50-100mg；巴米尔500mg。栓剂：消炎痛拴1/3-1/2支；阿司匹林栓，布洛芬栓针剂：肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；静脉：赖氨匹林0.9-1.8g；常规无效：地塞米松3～5mgiv或甲强龙20～40mgiv；人工冬眠（哌替啶100mg+氯丙嗪+异丙嗪各50mg，肌注，Q6-8h）注意事项：适当补液；38.5时：血常规、尿常规，血培养，血气呼吸困难病情评估病史：入院诊断和相关既往史发病：呼吸困难发生的快慢和伴发相关症状(咳嗽、胸痛、心悸、发热)治疗：发病前病情及用药的变化查体：生命体征(SPO2)；肺；心；四肢；精神状态及意识辅助检查：回顾主要检查结果应急处置1、吸氧目标：PaO260mmHg，或SpO295%。方法：鼻导管（FiO240%）、普通面罩（50%）和储氧面罩（90%）。注意：警惕CO2储留，可用Venturi面罩；其他：气道湿化、吸痰、气管插管、血气结果分析及处理等。2、治疗气道痉挛3、建立静脉通路，控制感染/纠正水电解质酸碱失衡4、监护，下病危及医患沟痛5、完善相关检查：胸片、ECG、血气、血常规、BNP等高血压评估高血压急症：是指有严重脏器病变的高血压，舒张压通常130mmHg。高血压次急症：是指血压升高200/120mmHg，但无严重脏器病变。靶器官病变：脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变等异常肾：少尿、水肿、血尿、蛋白尿高血压处置心电监护。最初1-2H，降压幅度25%，目标160/100mmHg。口服卡托普利6.25-25mgtid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）硝酸甘油0.5mg舌下含服（心梗早期，高颅压，青光眼禁用）微泵硝普钠：50mg+NS50ml。初始泵速0.6ml/H(10μg/min)。硝酸甘油：10mg+NS48mL;(25[1.2ml];50[0.6ml])。初速3ml/h(10μg/min)。尼卡地平：50mg(50ml，原液)。初始泵速2mg/h。尼莫同：10mg(50ml，原液)。初始泵速0.5mg/h。特殊情况脑卒中：首选尼莫同，避免硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）心肌梗塞：首选B-阻滞剂和硝酸酯类药物左心衰：首选硝普钠主动脉夹层：首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠低血压评估休克相关体征：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等。血流动力学状态：低血容量性休克（出血或体液丢失），心源性休克（泵功能衰竭），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等致循环受阻）平均动脉压：MAP60mmHg意味着重要器官可能灌注不足处置1、吸氧、监护、下病危、建立静脉通路。2、补充血容量（低血容量性休克或分布性休克）3、血管活性药物多巴胺/多巴酚丁胺(20mg/2ml)：(体重*3)mg加至50ml，5ml/h(5μg/Kg/min)去甲肾上腺素(2mg/1ml)：(体重*0.3)mg加至50ml，5ml/h(0.55μg/Kg/min)4、病因治疗心包填塞；张力性气胸；呼吸衰竭或意识障碍；过敏性休克；感染性休克5、完善检查血常规、血培养、血气、生化、心电图、胸片、尿量、有创监测等。2017-9-202疼痛对症处理u术后疼痛帕瑞昔布钠针40mgiv/im地佐辛5mgivu肌骨关节疾病疼痛西乐葆200mgpo曲马多100mgpo/imu解痉止痛山莨菪碱（654-2）10mgimNS250mL＋山莨菪碱（654-2）20mgivgtt间苯三酚40mgim或200g+NS250mlivgttu神经病理性疼痛普瑞巴林75mgpoBid；加巴喷丁300mgpoTid阿米替林25mgpo；文拉法辛150mg；度洛西丁30mg疼痛处理原则一、非药物治疗心理、行为治疗；物理治疗（冷/热敷；按摩）二、药物治疗1.局部外用药物：各种NSAIDs凝胶剂/乳胶剂/膏剂/贴剂/擦剂；非NSAIDs外用剂2.对乙酰氨基酚3.NSAIDs：非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂4.弱阿片类药物：可待因，曲马多5.强阿片类药物：吗啡，哌替啶，芬太尼，羟考酮，地佐辛6.神经阻滞药物：得宝松（二丙酸倍他松），地米，甲强龙；利多卡因、布比卡因7.辅助镇痛药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药三、剂型选择遵循安全，有效，便宜原则；遵循外用》口服》肌注》静脉原则低钠血症•定义：Na+130mmol/l；最常见的电解质紊乱•症状：神志改变、癫痫、昏迷、头痛、肌肉痉挛•诊断：评估容量状态、血浆渗透压、尿渗透压和尿钠•治疗思路血浆渗透压》血容量》尿渗透压》处理血浆渗透压=2倍(血钾+血钠)+血糖+尿素氮(单位均为:mmol/L)血容量判断：症状/体征：神志、颈静脉、皮肤温度、血压、尿量、出入量病史：心衰、肝硬化、NS、肾衰；腹泻、出血、利尿剂；SIADH检查(CVP，PAWP，血压，HCT)低钠血症•治疗低血容量：补液：NS；补钠：量：140-实测钠X0.2倍体重/17，24H内补1/2-1/3浓度：3%NaCl(110mlNS+40ml10%NaClivvp)速度：24小时=12mmol正常血容量无症状：限水=1L/d有症状：补钠+利尿（3%NaCl+速尿）治疗SIADH原发病注意：禁输注NS高血容量限水：=1.0-1.5L/d利尿：速尿急诊透析：除去过多容量注意：禁输注高渗NaCl高钾症状：肌无力、腹胀；首发症状可以是心跳骤停治疗：速尿20mgiv高糖胰岛素：50%GS40ml＋胰岛素5U微泵10%葡萄糖酸钙20mliv或者加入GS250mlivgtt对抗心率失常5%碳酸氢钠100mlivgtt注意：查血气、心电图、电解质低钾症状：轻/中度：肌无力、疲劳、抽搐、便秘、肠梗阻重度：软瘫、反射低、CO2潴留、手足搐搦、横纹肌溶解治疗：补至接近4.0口服：10%氯化钾potid静脉：0.9%NS500mL＋氯化钾针15mLivgtt注意：肾功；补充镁；复查电解质其他常见问题华法林出血•减量或停药；•VK1：10-20ml缓慢iv，必要时Q12H；或5%GS250mL+30mgivgtt，Qd；•全血/血浆/冷沉淀：按输血应用。PT2.5倍上限，血浆；FIB1.5，冷沉淀•凝血酶原复合物：10-20IU/kg;NS或5%GS100ml，ivgtt•氨甲环酸1-2g+NS100ml；氨甲苯酸0.3-0.4g+5%GS250mlivgttQd注意：血栓形成风险恶心呕吐/呃逆甲氧氯普胺1支im;氯丙嗪12.5mgim腹泻黄连素100mgpotid;蒙脱石散3gtid腹胀/便秘乳果糖15mLpo；开塞露20～40mL塞肛新斯的明针0.5mgim；胃肠减压；肛管排气2017-9-203其他常见问题过敏立即停药；5%GS10mL＋葡萄糖酸钙10mLiv；地塞米松3～5mgiv异丙嗪50mgim若出现休克：请示上级+静脉通路＋补液＋升压药＋肾上腺素＋地米酸中毒轻度HCO3-16～18mmol/L，补液为主重度HCO3-低于10mmol/L，5%NaHCO3125mL，复查电解质2～4h可重复注意原则：宁酸勿碱烦躁观察生命体征，若无殊：地西泮1片po；地西泮5～10mgiv；氯丙嗪25～50mgim+异丙嗪25～50mgim；必要神经内科/神经外科会诊癫痫安定5～10mgiv；NS40mL＋丙戊酸钠400mgivvp4mL/h哮喘5%GS250mL＋氨茶碱(多索茶碱)，0.25g(0.3)ivgtt，Bid(Qd)NS20mL＋甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivvp心源性哮喘：？强心：西地兰0.2～0.4mgiv；利尿：速尿20mgiv；扩血管：NS40mL+硝酸甘油10mgivvp（根据血压调节）u遇到家属呼叫后，立即回应，并先查看患者一般信息。u只做处理，不做过多解释。u对于老年男性/SCI患者，解痉药尽可能不用山莨菪碱。u准备用药前、必须问一下以前有什么病、什么药不能用。u在对你的处理不满意时，别和家属争辩。u始终不要表露自己什么都能处理的很好。u任何时候看病人，都穿上白大衣、拿着听诊器。u查看患者一定不能穿拖鞋。