法医病理学颅脑损伤

头部正常结构一、头皮损伤机制钝性暴力冲撞头部或头部碰撞于钝性物体钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部锐器切、砍、刺头部第一节头皮损伤二、头皮损伤的形态改变头皮血肿头皮裂创头皮挫伤头皮擦伤形态改变定义：头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅表损伤特点：多在光头或头发较短的头皮上；有长发覆盖时，仅在挫裂创、砍创、切创和枪弹创边缘形成擦伤带。头皮擦伤定义：头皮受钝性暴力作用引起的皮内或皮下出血。特点：不易扩散，致伤物凸凹常不平时常伴头皮擦伤。头皮挫伤定义：由于头皮下有颅骨垫住，钝器可造成裂创。特点：粗看极像锐器形成；边缘不整齐，创口不规则，常伴有擦伤或挫伤，可见组织间桥。头皮挫伤分类：头皮下血肿；帽状腱膜下血肿；骨膜下血肿。特点：①头皮下血肿：范围较小，中央有波动感，周围较硬；②帽状腱膜下血肿：范围广泛，波动感明显，大范围时帽状腱膜附着边缘为界；③骨膜下血肿：常发生与骨折处，出血量少，以骨缝为边界。一、颅骨骨折机制第二节颅骨骨折颅骨局部变形颅骨整体变形二、颅骨骨折类型以顶骨最多＞额骨次之＞颞骨及枕骨再次之。颅盖骨骨折颅底骨折崩裂性骨折颅盖骨骨折图片①颅骨压痕或擦痕②颅骨砍削创③线形骨折④凹陷性骨折⑤粉碎性骨折⑥孔状骨折颅底骨折①颅底骨折②颅盖骨与颅底联合骨折③对冲性骨折三、颅骨骨折法医学鉴定要点推断打击点推断打击方向推断打击次数和顺序推断打击点1.颅盖骨表面压痕或擦痕处2.线状骨折的内板骨折最严重处3.粉碎性骨折的碎骨片最多处4.凹陷骨折，凹陷最明显处5.套环状或阶梯状骨折的最深处6.骨折缝内夹有头发处7.颅骨前凹对冲性骨折，着力点的枕部或顶部打击点推断打击方向1.骨外板压缩性骨折为垂直方向着力2.套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击3.阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力4.外板擦痕处为切线方向着力5.孔状骨折的边缘内板呈环状缺损多为垂直方向着力，呈半月形缺损多为斜形方向打击6.舟状凹陷骨折，其两侧骨板宽度相等为垂直打击，不相等则为斜形打击7.放射形凹陷骨折，其骨折线长度相似为垂直着力第三节颅内出血1、出血来源：板障静脉、静脉窦、桥静脉、脑血管或脑膜血管2、分类：根据出血部位硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿蛛网膜下腔出血脑实质出血定义：是在颅骨与硬脑膜之间形成的血肿出血来源：最常见于脑膜中动脉破裂，也可见于静脉窦破裂和板障静脉破裂。出血部位：颞部（占70％）＞额、脑底或颅后凹硬脑膜外血肿发生机制硬脑膜中动脉及其分支板障静脉硬脑膜静脉窦硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)病理变化急性者：常为新鲜血，呈红果酱样、扁平状；10天以上者：则呈黑红色，内有褐色液化，外有褐色肉芽组织包裹；更久者：血肿周围纤维性包膜，并可伴钙化。大脑：中线结构偏移，脑疝形成。血肿肉眼观硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)定义：是在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿特点：多数由外伤引起，少数由脑表面动脉瘤或血管畸形自发性破裂引起。硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿(subduralhematoma)发生机制桥静脉撕裂皮质血管破裂静脉窦撕裂脑皮质挫伤病理改变急性者：新鲜暗红凝固血液，无机化，无包膜。大脑半球背侧面最常见，额、枕颞枕叶腹侧面次之。亚急性者：血块液化，红细胞及纤维素崩解，凝血块呈棕色，主要分布于大脑半球凸面，颅后凹极少见。慢性者：以机化膜为特征。分布于额顶叶及整个大脑半球表面。硬脑膜下血肿(subduralhematoma)临床症状急性者：常伴有脑挫伤，出现持续性昏迷，昏迷进行性加深。可引起多处脑疝，最后因脑干损伤死亡。亚急性者：脑挫伤较轻，不易被及时发现。慢性者：重要特征之一为进行性扩大，经过数周或数月出现头痛、呕吐等症状或死亡。硬脑膜下血肿(subduralhematoma)定义：蛛网膜下脑沟中血管破裂，血液从血管流出，进入蛛网膜下腔。外伤性蛛网膜下腔出血鉴别诊断※非外伤性蛛网膜下腔出血蛛网膜下出血外伤性蛛网膜下出血多见于20～50岁，主要位于脑挫伤部位。出血原因：皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，或额面部外伤致脑底动脉破裂出血。出血部位：多位于脑挫伤区分布特征：多以挫伤灶为中心，呈点片状或弥散性、界限明显的出血区。常呈对称分布。蛛网膜下出血（subarachnoidhemorrhage）非外伤性蛛网膜下出血（自发性蛛网膜下出血）主要因脑血管疾患、脑肿瘤等，最常见是脑底动脉瘤破裂通常出血量多，形成凝血块。蛛网膜下出血（subarachnoidhemorrhage）区别项目外伤性非外伤性外伤史有无或极轻出血来源脑挫伤及挫裂伤区血管破裂或脑实质出血穿破软脑膜或脑室；大脑上静脉桥血管撕裂或脑底动脉环的侧枝断裂主要由脑血管疾患（如脑动脉瘤、脑血管畸形、脑底异常血管网）脑肿瘤、感染性脑脊髓膜炎、脑栓塞、脓肿、出血素质等引起好发部位着力部位或着力部位对侧基底动脉环分叉处出血范围不定，多为薄层出血，很少出现凝血块大而广泛，常注满各脑池，可见凝血块脑实质损伤多伴有脑挫、裂伤多无外伤性与非外伤性蛛网膜下腔出血的鉴别外伤性与非外伤性蛛网膜下腔出血的鉴别外伤性病理性法医学鉴定要点1.检查脑血管是否有病变2.寻找破裂血管的方法水冲逐步暴露出血部位向血管内注水3.蛛网膜下出血因刺激脑膜，可引起狂躁、行为失常等神经症状。蛛网膜下出血（subarachnoidhemorrhage）第四节脑损伤(braininjury)1.根据是否与大气相通分为开放性脑损伤闭和性脑损伤2.从发生的顺序分为原发性脑损伤继发性脑损伤颅骨变形引起脑损伤暴力作用颅骨内陷撞击脑组织脑挫伤脑在颅腔内移动所致脑损伤1、直线运动引起脑损伤2、挤压性损伤3、旋转性损伤原发性脑损伤---形成机制脑在颅腔内移动所致脑损伤1、直线运动引起脑损伤加速性损伤①动力物体作用使静止的头部作加速运动；②冲击点伤重，对冲伤轻。减速性损伤：①运动的头部撞击静止物体，头部作减速运动②常常对冲伤较冲击点伤重；有时冲击伤缺如而对冲伤很严重。原发性脑损伤---形成机制2、挤压性损伤暴力从两个相对方向向颅腔中心集中原发性脑损伤---形成机制旋转性损伤原发性脑损伤---形成机制类型：脑震荡脑挫伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑损伤---类型及病变特点：头部受伤时即出现短暂的意识障碍，表现为一时性和可恢复性。临床表现：头部受伤后，立即出现意识丧失；持续时间自几秒到若干分钟；可有一段时间的头痛、头晕、轻度恶心、呕吐；本身不引起死亡。脑震荡(brainconcussion)肉眼变化：大脑苍白呈贫血状及水肿，偶见点灶状出血（胼胝体、第三脑室旁、导水管、第四脑室旁、脑干为多见）镜下：早期血管痉挛，继之出现脑水肿，微血栓形成及脑淤血，围管性出血。在损伤后期（1周左右），由于微循环障碍而出现严重的迟发性神经元损伤。反复发生脑震荡，如拳击家，可发生脑萎缩和拳击家痴呆。呈现灰质与白质萎缩变薄，脑室扩张。脑震荡(brainconcussion)---病理变化概述：定义：头部受外力作用引起脑组织出血坏死。部位：冲击部位和对冲部位均可发生，多见于额极，眶回和脑外侧裂的上、下皮质。特点：受伤当时多意识障碍，多较脑震荡严重，亦可有生命体征及瞳孔的变化。脑挫伤类型：冲击性脑挫伤对冲性脑挫伤中间性脑挫伤疝性脑挫伤滑动性脑挫伤骨折性脑挫伤脑挫伤(braincontusion)冲击性脑挫伤中间性脑挫伤滑动性脑挫伤对冲性脑挫伤冲击性脑挫伤：头部受外力作用而发生加速运动时，着力处的脑组织发生的损伤。特点：多见于挥动致伤物打击头颅形成，少见于跌倒所致的头颅撞击地面。---类型脑挫伤(braincontusion)对冲性脑挫伤：头部受外力作用时，着力点的对侧部位的脑组织发生损伤。特点：多见于跌倒时头颅撞击外界物体而形成，很少因直接打击造成。---类型脑挫伤(braincontusion)中间性脑挫伤：着力部位与对冲部位之间脑组织所发生的脑挫伤，亦称脑内损伤。特点：部位广泛，呈点、线状；可以没有明显的脑表面挫伤，而脑内损伤较重。---类型脑挫伤(braincontusion)疝性脑挫伤：头部受暴力打击的当时，颅内压突然升高，将小脑扁桃体压向枕骨大孔，可引起小脑扁桃体的损伤。---类型脑挫伤(braincontusion)出血：最常见，常位于脑皮质，呈点状或与脑表面垂直的细条状，一般在脑回嵴部或脑沟底部。坏死：在脑回嵴部形成三角形坏死灶，尖端向着白质，底在脑的表面。裂隙：多见于5个月以下的小儿，在皮层下的白质内形成裂隙，内有少量出血。较易发生在大脑额极及颞叶。成人脑内裂隙主要是在高坠时见于胼胝体。---病理改变脑挫伤(braincontusion)弥漫性轴索损伤（diffuseaxonalinjury，DAI）又称弥漫性白质损伤。可发生于各种严重的颅脑损伤，如脑挫伤，挫裂伤及原发性脑干损伤，也可单独发生。主要表现为白质神经纤维的撕裂。弥漫性轴索损伤(DAI)---概述轻度弥漫性轴索损伤中度弥漫性轴索损伤重度弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(DAI)---类型最常见的部位是胼胝体，其次是大脑脚，脑顶部近中线的白质等；切片可见：神经轴索节段性肿胀、断裂、轴索浆外溢、收缩球形成等；出现时间弥漫性轴索损伤(DAI)---病理HE染色时约在伤后1d嗜银染色伤后15～18h免疫组化伤后3h最近报道原发性脑干损伤损伤机制脑干与小脑幕边缘或斜坡相撞枕骨大孔区骨折脑脊液波的冲击原发性脑干损伤脑干局限性水肿脑干出血脑干外围部挫伤及神经根撕扯性出血脑干震荡病理改变三、继发性颅内循环障碍概述：继发性脑损伤以颅内循环障碍最常见水肿、坏死、出血脑室扩张颅内循环障碍常见类型：⑴脑水肿⑵外伤性脑疝⑶外伤性脑梗死几乎任何脑内病变都可以继发脑水肿小儿颅脑外伤后弥漫性脑水肿：颅脑外伤后的唯一改变，且可致死脑水肿（brainedema）定义：颅脑外伤后，引起颅内压增高，脑组织从压力较高处经过解剖学的缝隙或孔道向压力较低处移位，压迫邻近的脑组织，乃至坏死出血，导致脑功能障碍。发生原因：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔出血或积液、脑内血肿、脑挫伤及脑水肿等类型外伤性脑疝（traumaticbrainhernia)最常见：海马回钩疝、小脑扁桃体疝、扣带回疝少见：小脑蚓部疝、蝶骨嵴海马回钩疝：又称小脑幕裂孔疝，颅脑损伤中极为常见，且危害很大。小脑扁桃体疝：又称枕骨大孔疝，颅脑损伤后最常见，危害最严重。扣带回疝：又称大脑镰疝。外伤性脑疝（traumaticbrainhernia)