损伤控制性手术

损伤控制性手术DamagecontrolsurgeryDCSDCS•是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，其主要是为救治严重创伤病人，改变以往在早期进行复杂完整手术的策略，而采用简便快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件使病人获得复苏时间，有机会进行完整、合理的再次或分期手术。【一】现代创伤特点•1创伤有明显增多趋势•2死伤以青壮年居多•3创伤动能巨大、多发伤发生率高【二】严重损伤后的病理生理变化•1低温•2代谢性酸中毒•3多种因素均可影响严重损伤病人的凝血功能—凝血功能障碍•此为高功能损伤病人死亡三联征，1983年由美国人提出。【三】损伤控制性手术的必要性及适应症•1必要性•严重创伤病人的生理功能紊乱、机体代谢处于衰竭状态,若再实施创伤性大的复杂手术，其结果只能是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。但内脏大出血、胃肠道破裂等又不得不立即处理，否则，这些损伤更加重污染、休克。对这类病人，手术只能是整个创伤复苏过程中的一个环节，手术的成功并不意味着抢救成功；相反，不恰当的机体无法承受的手术会加速病人的。死亡损伤手术的三个阶段•①以简单、快捷的临时措施控制污染和出血后，快速关闭腹腔。•②转入ICU进一步复苏，纠正凝血功能障碍、代谢性酸中毒、低温。•③适时再次手术，对损伤脏器进行确定性修复。2损伤控制性手术的适应症•大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只要少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才需采用损伤控制性手术处理。严重多发伤DCS适应症的选择通常取决于以下几个方面：•（1）环境因素•（2）生理潜能参数•（3）创伤类别(1)环境因素•主要为战争环境的前线与后方。(2)生理潜能参数•患者生理潜能耗竭的一些参数，可作为紧急实施应急手术模式处理的选择标准。多发伤伤员血流动力学不稳定，低血压、心动过速或心动过缓，精神状态异常，烦躁，反应迟钝，昏迷者，均为DCS指征。做紧急DCS处理的选择标准如下：①复苏和手术时间＞90min;②严重的代谢性酸中毒（pH＜7.30),碱缺乏（BD≥12~15mmol)是预测病人死亡的敏感指标；③低体温（T35℃)；④凝血机制紊乱，进行性非机械性出血，PT19s,APTT60s;⑤输血＞2000ml。但一般认为根据生理潜能参数选择DCS适应症已为时已晚，DCS应于生理潜能耗竭之前实施，否则，病人的生存希望很小。①(3)创伤类型•DCS的决定应由创伤类型决定而非生理潜能参数。根据创伤类型选择DCS的指标如下：①创伤机制。高动能躯干钝性损伤；多发性躯干穿透伤。②损伤复杂性。腹腔主要血管损伤合并多器官损伤；多个空腔脏器损伤出血合并内脏损伤，多部位损伤，多体腔内大出血。③复杂脏器损伤。复杂胸部心脏血管伤；严重肝及肝周血管伤，复杂胰及十二指肠伤；骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。（四）DCS的步骤•为了提高严重创伤的危重患者救治成功率，应该根据创伤或病情的严重程度和患者的赖受性，采用分期治疗的方式，通常由三部分组成，包括首次简短剖腹手术，ICU复苏和后期确定性手术，有时可能需增加“计划外再手术”。1损伤控制性手术第Ⅰ部分----一期简化手术•采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速结束手术。其目的是近可能地打破严重创伤等危重患者的疾病进程，为随后纠正死亡三联征赢得宝贵的时间。一期手术止血时需注意确保所有机械性出血均得到控制和合理填塞两方面的问题。（1）控制出血措施•暂时性控制出血：①腹腔填塞（AP）止血，节省时间且效果确定。填塞材料分可吸收、不可吸收；自体、外来。填塞止血须注意避免填塞过紧、填塞不够和填塞不当。②出血点压迫止血。③血管腔外气囊压迫。④暂时性血管阻断。⑤暂时性腔内转流等。•快速简便血管伤修复止血法：采用简单且安全有效措施如侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流等。大血管非离断伤且血管壁未坏死时，可暂时行侧面修补。血管结扎是最简单的措施，下腔静脉、髂内静脉均可结扎。严重危急情况下，肝门静脉、肠系膜上静脉也可以考虑结扎。但是，此举可引起大量液体向等三间隙转移，因此需要大量补液。髂动脉、股动脉结扎可引起严重肢体缺血，应该慎重。而肠系膜上动脉在胰腺平面以上可以安全结扎，因为腹腔动脉及肠系膜下动脉的侧枝循环可以提供足够血流。•一期手术后如果怀疑仍有出血，可考虑介入治疗。介入治疗过程中不能中断病人的复苏和加温。（2）控制污染措施•止血后快速检查空腔脏器损伤情况，单个破口快速修补，复杂损伤行纱条结扎、造瘘或引流术。（3）简易关腹•简易关腹既可减少体液、体内热量丢失，又可节省时间。但应遵循无张力缝合原则，还应该保护内脏免受侵蚀。方法有多种。2DCS第二部分—ICU复苏•进一步纠正死亡三联征，包括恢复血容量，维持血流动力学稳定、呼吸支持、复温、纠正凝血机制紊乱及纠正代谢性酸中毒。(1)液体复苏•液体复苏的程度根据终末器官的灌注水平来判断，包括足够的尿量、重要生命特征的恢复及酸中毒的清除等。血乳酸水平的动态变化是反映复苏进展的重要指标，而病人重要生命体征的恢复则意味着复苏成功。（2）呼吸支持•除创伤病人常见的肺间质损伤和休克外，复苏初期大量补液是损伤控制手术后病人易发生急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症的特有诱因。大量补液将降低胸壁顺应性，导致肺水肿；腹腔填塞及腹内高压迫使膈肌抬高，增加胸腔压力，降低顺应性。因此，病人在复苏初期均需要机械通气，且吸入气体需加温至40℃，目的在于维持良好的氧合及通气功能，并预防容积性伤害的发生。（3）复温DCS术后迅速关闭腹腔是积极复温的第一步，成功复温对病人生理紊乱的恢复具有重要意义。病人进入ICU4h后，体温必须复温至37℃。如果复温无效，在35℃，可考虑胸腔多管40℃液体盥洗，直至达到目标体温37℃。（4）纠正凝血功能紊乱•复苏过程中病人需要大量输血输液，通常需要24～48h才能恢复“正常”的生理状态。及时复查血常规、凝血四项、观察皮下淤血情况。（5）纠正代谢性酸中毒（6）计划外再手术3控制性手术第三步分——确定性手术•病人血流动力学稳定，体温恢复，无凝血功能障碍，即可考虑进行确定性手术，通常在首次手术后24~48小时进行。手术目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通道等。如在手术过程中病人再次出现生理状态不稳定，手术医师必须保持损伤控制一期手术的心态，重新进行填塞，缩短手术时间，暂时关腹。损伤控制性手术后腹腔残余感染灶或腹腔脓肿是一个值得重视的问题。病人主要表现为脓毒血症，原因不明的高血糖可作为潜在感染的预警信号，此时应行腹部CT扫描以发现感染源并做相应处理。损伤控制性手术病人极易并发消化道瘘，及时充分的引流是治疗的关键。对于术后需要长期使用呼吸机的病人早期施行气管切开有助于肺部物理治疗、支气管镜吸痰和支气管肺泡灌洗，并能够缩短呼吸机使用时间，增加病人的舒适度。损伤控制性手术是一个整体与局部关系的处理，恰当的局部处理有利于整体的救治；DCS的最终目的是使病人康复，即心理、精神及社会协调适应能力的康复。损伤控制外科是危重创伤病人救治思路的一个大进步，它的核心思想是把外科手术看作是复苏整体过程中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定的。早期行简单控制手术，随后复苏与有计划的再次确定性手术是其核心内容，DCS的实施是整体化治疗的关键。