血流动力学治疗

ICU血流动力学治疗中的器官相互影响器官间的相互影响是指由于某个器官功能变化或同时多个器官受累而导致的器官与器官之间功能匹配发生变化的关系。这种变化官产血流动力学治疗的始终，需要及时发现、分析、准确调整，使器官与器官功能获得再匹配，并最终达到治疗目的。ICU选定目标器官及调节目的器官间的相互影响是血流动力学治疗的重要组成部分❖从循环系统内部开始，包括静脉、心脏、动脉、微循环，直至每一个细胞，甚至到耗氧的细胞器—线粒体；循环系统将众多的器官（脑、肺、肝、肾等）紧密的连接在一起。❖重症时某一器官功能异常的同时会对其他器官造成影响。在血流动力学治疗中，应快速选定目标器官，即作为导致病情发展原因的器官或首先需要被治疗的器官。❖尽早确定血流动力学治疗的目标器官，积极调解器官间的相互影响，从机制上缓解了治疗中可能出现的矛盾，有利于器官功能的及早恢复。应重视静脉回流对心输出量的影响[推荐强度:(8.19±1.05)分]❖静脉回流量与心输出量相互影响，心脏泵出血量永远不会超过它接收的静脉回流量。静脉回流量的减少直接导致心输出量减少，静脉回流量决定了心输出量。❖静脉回流主要依赖静脉系统的压力，驱动血液回流入心脏。静脉回流的动力源于静脉回流上游的MSFP与右房压间的梯度。影响静脉回流的四大因素包括：张力容量、静脉血管顺应性、静脉回流阻力、右房压。ICU应注意心房功能对心输出量的影响[推荐强度:(7.22±1.77)分]❖右心房是体循环静脉回流的终点，静脉血液回流必须在容量血管与右心房间存在压力梯度，降低右心房压可以有更多的静脉血液回流入心脏，进而产生更多的心输出量。❖一定情况下，右心房相当于腔静脉回流的储存库，任何影响右心房压的因素均可影响静脉回流。❖左心房的生理作用机制与右心房相似，主要包括三方面：1.左心室充盈期血液从肺静脉流向左心室的通道；2.左心房收缩可以增加左心室充盈；3.左心室收缩期存储肺静脉回流血液。❖心房在静脉的持续性血流与心脏的搏动性血流间起到重要的缓冲作用。ICU血流动力学治疗中，应注意左右心室相互依赖和交互的影响[推荐强度:(7.92±1.28)分]❖一侧心室的容积、压力的改变或一侧心肌的硬度、收缩力的改变均会影响另一侧心室。室间隔功能障碍对右室收缩功能的影响更显著。❖右室压力负荷过重会通过三方面影响左室心输出量：1.右室输出量的减少直接导致左室输出量的减少；2.右心的压力变化将通过室间隔传导至左心；3.右室容量负荷过重将通过心包压力的传导影响左心室的输出量。ICU优化心室-动脉耦联可以改善心脏做功[推荐强度:(7.51±1.35)分]❖在满足组织灌注所需流量和压力的前提下，优化心室-动脉耦联可以改善心肌做功。应注意中心动脉压与外周动脉压的差异，休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测量血压[推荐强度:(7.41±1.36)分]❖主动脉内的压力，作为左室射血阻力的主要组成成分直接参与了后负荷的构成。中心动脉压比外周动脉压更适合评估左心室后负荷，以及对每搏输出量的影响。❖压力从中心动脉传导至外周动脉的过程中将受到诸多因素的影响。这些因素影响的程度将因病理生理状态的改变而不同。ICU不同呼吸支持条件下，应用下腔静脉内径变异度预测容量反应性时，其阈值存在差异[推荐强度:(7.95±1.08)分]❖准确判断容量反应性对决定液体治疗方向、最大限度减少液体治疗的损伤至关重要。其中下腔静脉内径变异度在预测机械通气时容量反应性的作用引人注目。❖Teboul等早期提出的下腔静脉内径变异度预测容量反应性是有严格的条件限制，包括要求完全镇静肌松，控制通气，无自主呼吸，潮气量大于8ml/kg等。而从病理生理机制上讲，在完全机械通气和自主呼吸条件下所观察的下腔静脉内径变异度并不完全相同。下腔静脉内径变异度由胸腔内压、腹腔内压、中心静脉压及静脉血管顺应性等因素决定。❖自主呼吸时下腔静脉内径变异度＞40%可能存在容量反应性，而当下腔静脉内径变异度＜40%则无容量反应性。ICU应用每搏输出量变异度、脉压变异度等基于心肺相互关系的功能性血流动力学指标时，必须注意心肺功能改变对其的影响[推荐强度:(7.92±1.14)分]❖SVV的产生是由于正压通气过程中随着胸腔内压力升高或降低的周期性变化，左室每搏输出量也发生相应的周期性改变。机械通气期间，吸气相胸腔压力升高，使得静脉回流量减少，右心前负荷降低，继而右室每搏输出量减少。随着肺循环传递这一效应，左心室的每搏输出量在吸气相达到峰值，而在呼气相将至最低。❖当循环容量不足时，左心室做功处于Starling曲线的上升段，由机械通气导致的每搏输出量变化比循环容量正常时更为显著。根据此原理，还可以测量收缩压力变异度和PPV等指标。❖在目标指导的休克复苏中，采用SVV、PPV等这些指标指导液体复苏能改善预后。ICU机械通气是血流动力学治疗的重要组成部分[推荐强度:(8.32±0.75)分]❖机械通气对循环功能的影响是显而易见的。机械通气不仅改善肺脏氧合作用提高氧输送，同时由于其对血流动力学的影响，亦是血流动力学治疗的重要组成部分。❖正压机械通气时，由于胸腔内压增加，使中心静脉压升高，静脉回流量减少，导致右室前负荷下降和心输出量减少。PEEP使胸内压在呼气末保持正压。当PEEP达到足够高的水平时可导致整个呼吸周期的心输出量下降。在肺容积过小或过大的情况下，作为右室后负荷的肺循环阻力均会增加。保护性机械通气策略可以维持肺泡开放且避免肺泡过度扩张，从而减低肺循环阻力，有助于循环功能的改善。❖复苏的目的是改善组织灌注，即纠正机体氧输送与氧耗量间的不匹配。保护性机械通气策略除了对血流动力学的改善外，还可提高氧输送，有效缓解呼吸困难，降低呼吸功，进而降低机体氧耗量，改善组织灌注。ICU成功的肺复张可改善右心功能，改善血流动力学状态[推荐强度:(7.51±1.35)分]❖在肺容积过小或过大的情况下，作为右室后负荷PVR均会增加。当肺充盈超过功能残气量时，由于肺泡的扩张使肺血管受到挤压，右室后负荷升高。肺容积减少时，由于肺泡外血管几句扭曲而倾向于塌陷；同时，周边起到塌陷引起的肺泡缺氧导致缺氧性肺血管收缩。这两方面因素导致右室后负荷、肺动脉压升高，右室射血阻力增加。❖成功的肺复张可以有效减少肺实变范围，使更多的肺泡维持合适的开放状态，从而减低肺循环阻力，减低右室后负荷，同时由于缺氧的纠正，PaO2升高，也可以纠正缺氧导致的肺血管收缩。ICU撤离机械通气困难时，应当充分评估心脏功能的影响[推荐强度:(8.27±0.87)分]❖机械通气撤离困难可以是多种因素如呼吸功能、心脏功能、心理作用、精神和代谢营养等作用导致的结果。其中，心功能的改变是其重要影响因素。心功能不全和休克时，心输出量降低，氧输送减少，从而降低呼吸机的血液灌注和供氧量，导致呼吸机做功能力下降；另一方面，肺水肿引起肺顺应性降低，气道阻力增加，导致呼吸功明显增加。这些因素均影响机械通气的撤离。❖心脏相互作用产生的基础是呼吸时胸腔压力以及肺容积的变化对静脉回流及心脏射血功能的影响。当机械通气撤离时，胸腔内负压增大，可导致心脏做功增加，心肌氧供和氧耗失衡，进而导致心肌缺血加重，急性冠脉事件的风险增加。❖采用重症超声检查有助于早期快速发现心源性撤机困难，以及时改善心功能，有助于缩短撤机进程。同时发现，左室舒张功能不全可能是心源性撤机困难中更为关键的因素。ICU容量过负荷可以导致肾脏灌注受损，加重急性肾损伤[推荐强度:(8.24±0.86)分]❖容量过负荷是液体治疗或疾病发展过程中的常见现象。容量负荷过重会导致肾静脉压力升高，肾间质水肿，肾血流灌注降低，并可激活肾素-血管紧张素系统，加重AKI。容量过负荷经常伴随中心静脉压升高导致肾静脉压力升高，从而导致肾静脉回流受阻，肾脏灌注减少。❖。❖目标导向的液体复苏策略可减低AKI的风险，即以充分液体复苏尽快增加心输出量，以增加肾灌注和尿量为前提，同时尽可能减少液体复苏所致的体液潴留，以避免AKI加重。ICU容量负荷过重腹腔压力升高肾静脉压力升高肾小球球囊腔内压力升高AKI加重ICU治疗再损伤血流动力学治疗与再损伤❖再损伤是指临床干预措施对机体产生的损害❖再损伤的程度与干预强度、干预时间和病程所处的阶段存在相关性❖在不同的情况下，某一具体临床干预措施导致的治疗与损伤作用可以相互转换❖血流动力学治疗正是这样一种可以使治疗作用最大化，又尽量减少再损伤的治疗过程ICU管理再损伤是血流动力学治疗的重要组成部分[推荐强度:(8.05±1.25)分]❖任何临床治疗均是通过干预措施作用于机体来完成的，其作用结果可分为治疗作用和损伤作用❖正确理解再损伤的存在不仅有助于避免或减轻再损伤，而且还可以采取相应的干预措施拮抗再损伤机制或弥补再损伤的后果❖需关注某些再损伤作用可以在一定程度上转化为治疗作用，如镇痛镇静治疗导致的血压下降作用，这些干预措施均是血流动力学治疗的重要组成部分ICU刘大为.中华内科杂志2015年3月第54卷第3期治疗和再损伤伴随存在对再损伤评估有助于促进治疗[推荐强度:(8.06±1.09)分]❖临床治疗方案确定后，干预措施作用于机体并产生相应的效果，这种作用效果被治疗目标分为治疗作用和再损伤作用，两者伴随存在❖为提高心输出量，需增加前负荷和心肌收缩力。此时心脏做功增加是治疗作用，而心肌氧耗量也相应增加，这是损伤作用❖干预过程中对损伤作用进行实时定量评估有助于权衡干预措施的实施效果以及及时联合其他方法减少损伤作用的程度。对再损伤的评估有助于认识当前干预措施的强度与有效性，有助于更好地实现治疗目标ICU不适当的治疗目标加重再损伤[推荐强度:(8.31±1.01)分]❖确定和维持适当的治疗目标始终是血流动力学治疗的重要任务❖不适当的血压和心输出量将难以实现改善组织器官灌注的目的，而不适当的干预程度使心脏负荷增加、心肌氧耗量增大成为优势作用的后果❖SEPSISPAM研究显示，低血压组的慢性高血压患者，因目标血压不适当AKI发生率明显增加;而高血压组，经用升压药物实现较高平均动脉压的目标，不但未降低病死率，反而增加了房颤的发生率。因此，确定适当的治疗目标是减少再损伤的重要前提ICUAsfarP,MezianiF,HamelJF,etalComparisonofTwoLevelsofMeanArterialPressureonSurvivalinPatientswithSepticShock:SepsispamTrial[J].IntensiveCareMed,2013,39:S338-S339休克复苏时，应评估提高氧输送的必要性与有效性，避免过度复苏导致的器官功能损害[推荐强度:(8.27±0.99)分]❖氧输送决定心输出量、动脉血氧含量和Hb含量。提高氧输送是休克复苏的重要方法，也是目前休克治疗的基本原则。但并不是在休克发展的任何阶段和治疗的任何水平上均有提高氧输送的必要性，如分布性休克时，提高氧输送不能完全纠正组织缺氧。另外，氧输送的过高和过低均可导致不利的后果。临床治疗不应按照一个预先设定的数值来提高氧输送。而应根据组织灌注相应的改善程度，确定氧输送的最佳数值❖不同类型的休克，由于导致氧输送降低的原因不同，需要采用的治疗方法亦不同。液体复苏是提高氧输送的重要方法，但过量的液体导致容量过负荷，不仅对机体产生众多的不利影响，且因肺水肿导致肺功能障，使氧输送下降;正性肌力药物可能破坏心肌代谢的氧供需平衡;血管收缩药物虽然升高动脉压，但可能减少组织灌注血流。所以，休克复苏时应根据血流动力学治疗原则，以改善组织器官灌注为目的，定量确定氧输送升高到目标，最大程度上发挥干预措施的治疗作用，减少再损伤的发生ICUVincentJL,DeBackerDOxygentransport-theoxygendeliverycontroversy[J].IntensiveCareMed,2004,30(11):1990-1996根据对容量状态的定量评估进行液体治疗，有助于减少液体过负荷所致的再损伤[推荐强度:(8.24±0.93)分]❖血流动力学治疗中常用于对