血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用

血液净化治疗在重症胰腺炎中的应用邯郸市中心医院王鑫血液净化技术常规血液透析CAVH和CAVHDCVVH系列及缓慢持续透析连续肾脏替代治疗（CRRT）连续血液净化（CBP）血液灌流腹膜透析血浆置换-血浆净化疗法血液净化治疗在非肾脏领域的应用全身炎症反应综合征(SIRS)：清除炎症介质急性呼吸窘迫综合征（ARDS）:血管外肺水的清除，改善肺泡气体交换挤压综合征:降低肌红蛋白水平乳酸酸中毒心肺旁路（cardiopulmonarybypass,CPB）清除过多的容量负荷，减少肺内分流血液净化治疗在非肾脏领域的应用慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒急性肿瘤溶解综合征先天性代谢障碍重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）是一种伴有典型全身炎症反应综合征（SIRS）的严重急腹症SAP时腹腔内有胰酶渗出液（毒性腹水）导致全身炎性反应胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等进入血液，加上细胞因子、炎性介质等，加重全身炎性反应重症急性胰腺炎的发病机制细胞因子和炎症介质级联反应SIRS期间大量炎性介质的释放,出现全身毛细血管渗漏综合征（systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量体液丢失于第3间隙,血容量明显降低。有效循环容量的急剧下降,导致低血容量性体克。同时大量炎性介质的释放以及胰腺炎时白细胞过度激活等条件下导致机体的心、脑、肾、肝等重要脏器的损害。引起急性水肿性胰腺炎向坏死性胰腺炎转化。出现全身并发症的机制与过度炎症反应密切相关：首先在胰酶刺激下,单核/巨噬细胞被激活,并释放多种初级细胞因子,通过这些初级细胞因子,再激活粒细胞及内皮细胞产生更大量的次级细胞因子和黏附分子,介导胰腺和胰外器官血管内皮损伤,微循环障碍和血管通透性增加,从而引起胰腺和全身器官的功能损伤,并最终导致MODS。因此清除过度表达的炎性因子,并阻断其瀑布效应，成为预防和治疗SAP合并MODS的可能途径。自身消化学说胰腺微循环障碍肠道细菌易位胰腺继发性感染血液净化治疗在SAP合并SIRS治疗中的作用随着人们对SAP发病机制认识的加深而被关注。SIRS是基础,MODS是SIRS发展过程中的最严重后果,也是重症急性胰腺炎的最常见的死亡原因。因为SIRS多发生在SAP的早期,利用血液净化治疗这一手段早期干预,抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎细胞因子病理状态下获得动态平衡,可阻断SIRS发展为MODS,明显降低其病死率。胰腺持续坏死的三大主要机制微循环障碍粒细胞过度激活细胞因子过度释放血液净化治疗SAP的可能机理清除细胞因子，炎症介质和酶（24小时）第三间隙过多的液体，减轻组织水肿，改善供氧和器官功能乳酸、代谢产物，维持内环境稳定内毒素（4小时）甘油三脂组织氧代谢紊乱是SAP发展为MODS的重要病理因素,有研究观察到早期血液净化治疗可以增加肺顺应性,减少肺内分流,使PaO2和PaO2/FiO2明显提高,改善氧合和组织氧代谢。血液净化改善组织氧代谢的机理尚未完全明了,可能与:阻断炎症介质和细胞因子的过度表达清除抑制实质细胞摄取氧的介质;清除细胞间质水肿,改善微循环与实质细胞摄取氧的能力;等有关。血液净化治疗SAP的可能机理调节SAP的免疫功能状态•早期：免疫过度激化•后期：免疫抑制水、电解质、血压用于SAP治疗的血液净化方法血液透析（HD）持续血液滤过（CHF）血浆置换（PE）腹腔灌洗（PL）和腹膜透析（PD）多粘菌素B固定内毒素吸附柱（PMX）HD与SAP通过弥散的方式清除尿素、肌酐等指征：SAP合并急性肾功能障碍；高钾血症；药物难控制的高血压和药物不能纠正的代酸缺点：对血流动力学影响大最适用于：SAP后期，无严重应激反应和SIRS的肾功能障碍病人血液滤过的原理血滤技术通过机器(泵)或病人自身血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下，通过对流及跨膜压滤出大量液体和溶质，即超滤液，同时补充电解质溶液，即置换液，以达到血液净化目的。血液滤过的操作过程血管通路开放血滤机的调节和血滤器预冲(肝素生理盐水，5000IU/L)连接机体血管通路抗凝：低分子量肝素(100～150IU/kg，推注)置换液：成品置换液或自配液体。置换方式：前置换和后置换胶体应用：补充足够的胶体血液滤过与SAP历史：1994年GebhardtCVVH治疗11例重症胰腺炎。持续血液滤过(超过24小时以上)适应症：SAP早期，阻断过度炎症反应，预防病情加重高脂血症性SAPSAP合并急性肾功能障碍SAP合并严重水电酸碱平衡紊乱持续血液滤过缺点：易出血过度抑制PMN的激活易矫枉过正与血液透析的区别血液透析是利用弥散的机理，中空纤维内血流的方向与中空纤维外侧的透析液的方向相反，透析液不直接进入血液。血液透析主要是针对小分子物质。血液滤过是利用对流的机理，将中分子物质和小分子滤出，对中分子的清除率高于小分子，同时补充置换液进入循环系统。暴发性胰腺炎的定义发病72小时内，任何时间同时满足下面5项指标中的任何2项或以上即可诊断为FSAP1.APACHEⅡ≥20分2.急性肾功能衰竭3.ARDS4.腹腔渗液超过3000ml5.Glasgow评分小于8分持续血液滤过的地位治疗暴发性胰腺炎的重要措施单一应用CVVH无法提高治愈率与腹腔灌洗和或清创引流有机结合手术前后都可以应用持续血液净化(CBP)的应用体会并发MODS、APACHEⅡ12者宜用CBP对控制脓毒症症状，纠正水电解质紊乱，治疗ARDS，急性肾衰效果明显需用CBP者宜早用（发病5天）持续（72h)、大流量（HVHF，超滤量75L/d-100L/d)的CBP有较好效果高流量血液滤过可通过改善和恢复巨噬细胞活性,使其对内毒素产生应答反应,从而改善机体细胞功能。研究显示,高流量血液滤过在清除炎性介质和改善预后等方面明显优于低流量血液滤过。采用高流量血液滤过治疗SAP需注意:通过持续性血液滤过,细胞因子的“瀑布效应”被早期阻断,阻止了次级趋化因子和细胞因子释放的恶性循环,因此强调早期行血液滤过。血液滤过开始得越早,患者预后越好。SAP合并MODS时,不断释放的细胞因子相互作用,产生“瀑布效应”。在血液滤过治疗过程中,使用新滤器时细胞因子的清除效果较好;血液滤过后期,当滤器的吸附作用饱和时清除能力下降,因此,频繁更换滤器可增加细胞因子的清除。所以我们采用24h常规更换1次新滤器。2000年谢红浪等对SAP患者进行血液净化治疗时观察到：新滤器对TNF-α、IL-1β等细胞因子的清除6小时达高峰，其后清除能力下降，24小时后血中细胞因子水平又恢复至治疗前水平短时血液滤过(不超过24小时)抑制PMN的激活并发症较少适合临床应用，易于推广短时血液滤过临床应用指征发病72小时以内暂时无手术指征无严重的慢性房颤无严重出血倾向(纠正后仍可)短时血滤阻断胰腺持续坏死机制双水平(转录、翻译后)调控细胞因子释放，既可建立促、抗炎细胞因子新的平衡，又不矫枉过正。改善微循环抑制PMN激活短时和持续血液滤过的疗效短时血滤持续血滤存活数274死亡数27存活率93.1%(27/29)36.4%(4/11)小结短时血滤适用于发病初伴SIRS的病人。短时血滤从分子生物学原理着手，在阻止病情恶化，提高疗效，缩短病程，减少费用方面有良好作用，是可靠、有效、安全的治疗方法。血滤降低手术率的可能机制高脂血症性胰腺炎显著改善胰腺微循环感染率较低禁忌征严重出血倾向停止血滤的临床指征HR≤90次/分R≤20次/分T≤38℃同时满足上述三个指标应停止血滤。一般经过4～8小时的血液滤过，绝大多数病人可以达到上述指标。如果8小时后仍不能达到上述指标，但腹部体征已经显著改善，也可考虑停止血滤，但应密切观察病人，如果病情恶化，应再次行血滤。血浆置换与SAP作用：降酶作用去除炎症介质降低血脂降低胆红素和血氨增加吞噬细胞功能和网状内皮系统清除功能血浆置换与SAP缺点：需要大量血浆血制品的不良反应如：输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)腹腔灌洗（PL）与SAP以冲洗腹腔为主清除腹腔内的胰酶，介质和小的坏死组织腹膜透析（PD）与SAP将腹膜作为透析膜，用PD透析液清除血中的胰酶，介质和代谢产物多粘菌素B固定内毒素吸附柱（PMX）多粘菌素B固定于纤维中填充在吸附筒内通过血液灌流吸附血中的内毒素血液净化的效应促炎细胞因子下降的同时抗炎细胞因子上升，促炎和抗炎细胞因子的动态平衡重建清除促炎细胞因子，也清除抗炎细胞因子通过CBP，抗炎因子上升，可能与促炎连锁反应被阻断，机体的抗炎细胞因子释放增加有关血液净化中注意的问题高脂血症病人的处理慢性房颤超滤液量的估算电解质、血糖休克病人的处理血液净化中注意的问题保暖股静脉置管并发症床边血滤的心电监护密切观察有无出血倾向早期补充营养物质血液净化后注意事项继续采用其它非手术措施出院后定期随访包裹完整后的手术时机•3～5个月仍不能吸收•非手术治疗中出现无法控制的感染•胃动力不恢复或欠佳展望具有良好的应用前景非手术疗法的重要措施局限性：早期病人；不能替代其它措施与手术的有机结合是提高总体治愈率的关键。并发症：血源性感染；血肿