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第一节听声音Auscultationofvoices发声器官声音产生相关脏腑临床意义寒判断疾病性质热虚实（一）正常声音正常声音变化与下列因素有关◆性别男声低而浊女声高而清◆年龄儿童尖利清脆老人浑厚低沉◆个体差异◆情志变化（二）病变声音概念疾病反映于语言声音的变化称之为病变声音。内容声音语言呼吸咳嗽呕吐呃逆嗳气太息听病变声音原则声高有力病势急骤阳热实声音连续声低而弱病势徐缓阴寒虚声音断续1、声音语声重浊而粗，高亢洪亮，烦躁多言声音轻清，细小低弱，静默懒言声音嘶哑---新病骤起外感风寒风热犯肺久病形体瘦弱肺肾阴虚虚劳声音慢性鼻病鼻鼾熟睡或昏迷时，高热神昏喉鼻发出的一种声响中风入脏惊呼指患者突然小儿——惊风发出的惊叫声成人——惊恐巨痛2、语言谵语神识不清，语无伦次，声高有力——热扰心神实郑声神识不清，语言重复，时断时续，语声低微——心气大伤虚独语自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续——心气不足虚气郁痰结实语言狂言精神错乱语无伦次——痰火扰心狂躁妄言言謇舌强语謇，言语不清——中风证3、呼吸喘呼吸短促急迫，鼻翼煽动肺肾气虚张口抬肩，不能平卧肺失宣降哮呼吸急促似喘，喉间伴有哮鸣音————痰湿内阻上气气促咳嗽，气逆喉间————痰饮内停阴虚火旺太息时发长吁短叹，以呼气为主————肝失疏泄4、咳嗽辨咳嗽注意事项：咳声痰（色，量，质）咳嗽时间病史伴有症状。辨咳嗽临床常见病证◆咳声重浊紧闷——实证（外感病）◆咳声清轻低微——虚证◆咳声如犬吠，呼吸困难——白喉◆咳嗽阵发，连声不绝，终止作鹭鸶叫——百日咳5、呕吐概念饮食物、痰涎从胃上涌，由口吐出有声无物为干呕区别有物无声为之吐胃失和降有声有物为呕吐病证吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀——虚寒证吐势较猛，声音壮厉，呕吐粘痰黄水或酸腐食物，或苦水——实热证6、呃逆概念从咽喉发出一种不由自主的冲击声声短而频，呃呃作响。唐代以前称为口岁后世称为呃逆俗称打嗝判断病性的寒热虚实；病程的新旧呃逆临床辨证1呃声频作，高亢而短，其声有力——实证、热证；2呃声低沉，声弱无力——寒证、虚证3新病呃逆，其声有力——外邪客于胃4久病重病呃逆不止，声低气怯无力——胃气衰败（危候）5突发呃逆，无兼证——饮食刺激或偶感风寒7、嗳气概念是胃中气体上出咽喉所发出的声响，声长而缓古称噫气。饱食之后，偶有嗳气，不属病态。临床辨证1宿食内停——嗳气酸腐，兼脘腹胀满实证2肝气犯胃——嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减。嗳气发作因情志变化而增减。实证3胃虚气逆——嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少。虚证4寒邪客胃——嗳声频作，无酸腐气味，兼见脘痛。寒证二、嗅气味概念是指嗅辨与疾病有关的气味诊察疾病的一种方法。内容口气——臭秽属胃热、酸臭属积滞汗气——狐臭；腥膻湿热蕴蒸嗅病体痰涕之气——黄臭属热；无味属寒二便之气——臭热积；经带恶露——气臭属热；气腥属寒呕吐物——无臭属寒；酸臭属热水肿病晚期——氨味嗅病室消渴重——烂苹果味失血——血腥味溃腐疮疡——腐臭味脏腑衰败——尸臭味中医诊断学中医问诊20•问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问•明代医学家张景岳《十问歌》：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。问诊的内容——问现在症状一、问寒热（一）寒热的产生——阴阳偏盛偏衰（二）临床意义辨病邪性质（六淫）辨阴阳盛衰22（三）寒热的概念：寒恶寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，不能缓解者－外邪束表，卫阳被遏畏寒：自觉寒冷，加衣覆被或近火取暖，能缓解者－阳气虚衰，失其温煦热壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上—阳热内盛，正邪相争潮热：按时发热或热甚，如潮汐之来（四）问寒热的内容1、恶寒发热☆概念病人恶寒发热同时出现，多见外感表证内容根据恶寒发热的程度及伴有症状不同，常见三种表证：表寒证——外感风寒表热证——外感风热伤风——外感风邪252、但寒不热病人只觉寒冷而不觉发热的症状，见于里寒证。根据病势的缓急和病程的长久，可见两种：新病但寒不热——寒邪直中（实）久病但寒不热——阳气虚衰（虚）263、但热不寒☆只觉发热不觉寒冷，或反恶热者，见于里热证壮热：即高热——阳热内盛，正气不衰见于实热证潮热：按时发热，或定时热盛，如潮汐4、寒热往来☆恶寒与发热交替而作的症状，见于半表半里证根据有无规律，可见两种寒热往来，发无定时——少阳证寒热往来，发有定时——疟疾28二、问汗（一）汗产生机理《素问.阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗。”（二）注意事项汗之有无汗出时间汗出部位汗量多少伴有症状29（三）问汗内容1里证辨汗：☆自汗：昼间汗出，动则尤甚-气虚阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止-阴虚大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里热炽盛绝汗：病情危重，汗出不止-亡阴、亡阳战汗：病情严重，全身战栗，续之汗出-疾病转折点无汗：身无汗出-阳虚津亏302表证辨汗：表证有汗-外感风邪表证无汗-外感寒邪3局部辨汗头汗：汗出仅见头部——虚阳上越、湿热半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧——邪气阻络手足心汗：汗出仅见手足心——阴经郁热阳明热盛中焦湿热三、问疼痛32（一）疼痛产生的病因病机感受外邪痰浊凝滞邪气阻络气滞血瘀不通则痛实证食积虫积砂石积滞阳气不足经络失养阴血亏虚不荣则痛虚证（二）问疼痛的性质☆34•胀痛：疼痛作胀---气滞•走窜痛：痛势走窜---气滞、风盛•刺痛：痛如锥刺---血瘀•固定通：痛处固定---血瘀、寒湿•隐痛：痛势绵绵---正气不足气血阴精不足•灼痛：疼痛伴有灼热感---热邪•重痛：疼痛伴有沉重感---湿邪与致痛原因密切相关35（三）问疼痛的部位1头痛根据头痛部位，确定病在何经：•项背痛——太阳经•两侧头痛——少阳经•前额痛——阳明经•巅顶痛——厥阴经362、胸痛•属心的病变——胸痹真心痛•属肺的病变——支饮肺热肺痈肺痨373、胁痛与肝胆病变有关：----肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛悬饮384、脘腹疼痛其病多在脾胃临床病证——虚证：气、血、阴、阳实证：寒邪、热邪、食积、气滞、瘀血、虫积等39•5腰痛——肾虚、瘀血、寒湿•6四肢痛——行痹--风邪偏胜着痹--湿邪偏胜痛痹--寒邪偏胜热痹--热邪偏胜•7周身疼痛根据病程——新病--感受外邪久病--气血亏虚40四、问饮食口味（一）口渴与饮水了解体内津液盛衰及输布情况口渴津伤水津不布热盛消渴阳气虚痰饮水湿瘀血喜饮不喜饮41（二）食欲与食量与中焦脾胃关系密切脾胃虚（气，阳，阴）脾胃受邪（寒，湿，火，积食）肝木乘土42•偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜异物43（三）口味：口中异常的味觉和气味。口淡--脾胃气虚口苦--火热之证口甜--湿热之邪口咸--肾虚口粘腻--湿邪口酸--肝胃不和44五、问睡眠•睡眠产生的机理《灵枢.素问》：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”45（一）失眠（不寐）•概念：不易入睡，睡而易醒，甚则彻夜不眠者称之失眠•病证：与心关系密切心神失养——心血不足心脾两虚心肝火旺邪扰心神——胆郁痰扰食滞胃脘阴血火旺46（二）嗜睡•概念：睡意浓浓，不由自主入睡•病证：虚证——阳虚阴盛气血不足实证——痰湿困脾47六、问二便•大便的形成--大肠所司--脾与排泄胃肝肾•小便的形成与排泄--膀胱所司--肺脾肾48（一）问大便正常大便：•便次——一日一次•便质——成形不燥•便感——排便通畅491、便次异常便秘：便质坚硬，排便时间长，排便艰涩不畅。与阳气阴津有关冷秘——阳虚寒凝热秘——热结肠道阴血亏便秘——肠失濡润肾虚便秘——大肠传导失司气秘50•泄泻：便次增多，便质稀薄，甚者如水样便寒泄热泄湿泄食积泄痛泄五更泄完谷不化感邪泄脏腑泄512、便质异常•完谷不化：大便中含有较多未消化的食物。——脾胃虚寒命门火衰•溏结不调：大便干稀相兼。——肝郁脾虚脾胃虚弱•脓血便：大便中夹有脓汁或血液。——痢疾远血近血523、便感异常•肛门灼热：排便时肛门有灼热感——湿热内阻•里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠排便不爽——痢疾、湿热下注•排便不爽：排便滞涩，有难尽之感——湿热内蕴肝脾不和•滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾肾虚衰•肛门气坠：肛门下坠，甚则脱肛——中气下陷53（二）问小便•正常小便便次——3-5/昼0-1/夜便量——1000--1800ml/昼夜便色——微黄便质——澄清541、尿量异常•尿量增多——下焦虚寒消渴病•尿量减少——热盛伤津水湿内停下焦虚寒552、尿次异常•小便频数——下焦湿热下焦虚寒•癃闭——癃：小便点滴而出谓之癃闭：小便全无谓之闭病证——虚--肾阳不足实--湿热结石瘀血563、便感异常•小便涩痛：小便排出不畅而痛，或伴有急迫灼热感——湿热下注•余沥不尽：小便排出后仍有点滴而出——肾气不固•小便失禁：小便自溢不能随意控制——肾气不足•遗尿：睡时小便自行流出——肾气不充57八.问妇女（一）月经•正常月经：初潮——14岁左右周期——28天左右经期——3-5天经量——50-100ml经色——色红无块58异常月经1经期异常•月经先期：月经周期提前7天以上。病证-气虚热盛阴虚•月经后期：月经周期错后7天以上。病证-血虚阳虚气滞寒凝•月经不定期：月经周期时而提前，时而错后，无规律可循。病证-肝郁气滞脾肾不足瘀血内阻592经量异常•（1）月经量多--血热气虚瘀血•（2）月经量少--血虚寒凝血瘀痰湿60(3)崩漏：•概念-月经大下不止谓之崩。月经淋漓不断谓之漏。•临床病证气虚瘀血热盛61(4)闭经虚证——血虚气血两虚实证——气滞血瘀寒凝痰浊623经色异常淡红质稀——血虚深红质稠——血热色紫黑有块——寒凝、瘀血634痛经行经腹痛或通引腰骶，甚则剧痛难忍。•根据疼痛的时间经前痛——气滞经中痛——血瘀经后痛——血虚•根据疼痛伴有症状小腹冷痛喜按——阳虚小腹冷痛喜温——寒凝64（二）带下•白带——阳虚寒湿•黄带——湿热下注•赤白带——肝经郁热湿热下注