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三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第二章医院服务HospitalService，HS一、预约诊疗服务评审标准与要点评价要素与方法HS.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。HS.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【达到“C”级】1.医院至少有两种以上形式的预约服务。2.门诊实行分时段的预约诊疗。3.出院复诊患者实行中长期预约。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。2.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。HS.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例HS.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例【达到“C”级】1.有明确管理部门负责预约管理工作。2.有专人负责预约具体工作。3.有预约诊疗工作制度和规范流程。4.有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。5.有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间提前公告。6.医务人员熟知预约诊疗制度与规范。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。2.不断提高预约就诊比例，预约率达到门诊量50%以上。HS.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。HS.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【达到“C”级】1.有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务。2.有基层医疗机构预约转诊实例登记。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输。2.有信息系统支持合作事项，定期进行总结提高。二、门诊流程管理评审标准与要点评价要素与方法HS.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。HS.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序【达到“C”级】1.门诊布局与流程合理、有序、连贯、便捷。2.有门诊管理制度并落实。3.有各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的制度与程序。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位，保障门诊诊疗的连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊每层、或科室、或诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应对急危重症患者优先处置的制度与程序的落实情况进行评价，有持续改进业绩记录。HS.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。HS.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【达到“C”级】1.有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应：1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节。2.有定期出诊情况分析报告和持续改进措施及效果评价。HS.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。HS.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【达到“C”级】1.有门诊流量实时监测手段。2.有可行的调配医疗资源方案。3.有门诊与医技科室协调机制。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应：1.门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。HS.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【达到“C”级】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有程序与措施确保应急预案能及时启动、快速实施。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.有预警系统。有效地识别预警信息，并快速启动应急预案是此项工作的龙头。2.培训工作人员能具有相应的知识、能力，及时识别预警信息。【达到“A”级】1.除达到“B”的标准外，还应有案例证实在启动应急预案后，其他相关部门能积极响应，既有技术骨干充当后援，也有后勤实施保障。2.有持续改进的记录。HS.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。HS.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效【达到“C”级】1.有制度与流程支持开展多学科综合门诊，各科职责明确。2.诊疗范围定义明确。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应：职能部门有定期、不定期的监管记录，有改进措施。HS.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。HS.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊【达到“C”级】1.医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。2.有具体落实上述方案的案例。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应：1.医院开放节假日门诊，实行无休日门诊。2.医院开放夜间门诊。三、急诊绿色通道管理评审标准与要点评价要素与方法HS.3.1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。HS.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。【达到“C”级】1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。1)急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接抵达急诊科。2)医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。3)有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。4)根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。5)设急诊手术室和急诊重症监护室。6)有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机）。7)急诊科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.在申请评审前已基本符合。3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面。2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。2.以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。HS.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【达到“C”级】1.急诊科应当有固定的急诊医师，且人数不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科应当有固定的急诊护士，且不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。4.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.在申请评审前已基本符合。8.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“B”级】除达到“C”要求外，还应1.以主治以上职称急诊医师为主体（在岗不少于70%）。2.以护师以上职称急诊护士为主体（在岗不少于70%）。3.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。5.对定期监管检查的结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。6.在申请评审前已执行一年。HS.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【达到“C”级】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。重症监护室专职医师与护士均经ICU专业培训与技能考核合格。3.在申请评审前已执行。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，还应1.有主管的职能部门（医务处、护理部）监管。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应：1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。3.检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【达到“C”级】1.急诊（含抢救）服务流程有明文规定。2.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：1)医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。2)药学部门应提供“24小时×