中国慢性乙型肝炎防治指南2015年解读20151105-final

NP/ENT/857/11/10/15-11/06/161.术语2.流行病学和预防3.病原学4.自然史及发病机制5.实验室检查6.肝纤维化非侵袭性诊断7.影像学诊断8.病理学诊断9.临床诊断2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容10.治疗目标11.抗病毒治疗的适应证12.普通IFNα和PegIFN-α治疗13.NAs治疗和监测14.抗病毒治疗推荐意见及随访管理15.特殊人群抗病毒治疗推荐意见16.待解决的问题2015年10月25日，中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基于循证医学证据，列出推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量B中等质量C低质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1强推荐2弱推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2015年10月25日中国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）更新要点正式发布2001200520072004200620082003中国指南AASLDKeeffe治疗流程APASLKeeffe治疗流程Keeffe治疗流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIH2009EASL2010中国指南AASLDEASL20122015WHO中国指南APASLNICE2013APASLKeeffe治疗流程2015年版中国乙肝防治指南的主要内容指南主要内容专家编写组执笔审阅组长术语魏来李兰娟流行病学和预防、病原学李杰（流行病学和预防）谢青（病原学）庄辉自然史及发病机制段钟平、王福生（自然史、发病机制）赵景民（病理）庄辉检查和诊断鲁凤民（实验室与影像学诊断）成军（临床诊断、无创与病理诊断）李兰娟治疗目标和适应证任红（治疗原则）盛吉芳（治疗适应证）李兰娟治疗药物和方案选择及监测、随访管理唐红（干扰素治疗及监测）王贵强（NUCs治疗及监测）侯金林、孙剑（抗病毒治疗推荐意见及随访管理）贾继东特殊人群抗病毒治疗谢青（经治无应答、免疫抑制）孟庆华（合并HCV、合并HIV、肝衰竭）彭劼（HCC、肝移植、妊娠、儿童）贾继东待解决问题贾继东庄辉术语（一）•非活动性HBsAg携带者(inactiveHBsAgcarrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分4分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。•乙型肝炎康复(resolvedhepatitisB)—既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，抗HBs性或阴性，抗-HBc阳性，HBVDNA低于检测下限，ALT在正常范围。•慢性乙型肝炎急性发作(acuteexacerbationorflareofhepatitisB)—排除其他肝损伤因素后ALT升高至正常值上限（ULN）10倍以上。•乙型肝炎再活动(reactivationofhepatitisB)—在HBVDNA持续稳定的患者，HBVDNA升高≥2log10你IU/mL，或基线HBVDNA阴性者由阴性转为阳性且≥100IU/mL，缺乏基线HBVDNA者HBVDNA≥20000IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死，ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。术语（二）•组织学应答(histologicalresponse)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，且无肝纤维化评分的增高；或按Metavir评分，肝纤维化评分降低≥1分。•完全应答(completeresponse)—持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。•临床治愈(clinicalcure)—持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。•病毒学复发(viralrelapse)—获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBVDNA均2000IU/mL。•临床复发(clinicalrelapse)—病毒学复发并且ALT＞2×ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。病原学、自然史及发病机制：主要更新内容病原学2015年版指南新增内容•肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(sodiumtaurocholatecotransportingpolypeptide,NTCP)是HBV感染所需的细胞膜受体。自然史及发病机制2015年版指南新增内容•我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。•HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者年龄50岁，或已经发展为肝硬化，或合并HCV或HDV感染者，尽管发展为HCC的概率低，但仍可能发生。•代偿期性硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%，失代偿性肝硬化5年生存率为14%～35%。病理学诊断：Metavir评分系统界面炎小叶内炎症坏死炎症活动度组织学活动度*0（无）001（轻度）12（中度）23（重度）0（无或轻度）1（中度）2（重度）0，120，120，1，20（无）1（轻度）2（中度）1223（重度）32015年版指南新增内容：组织学炎症活动度评分表*组织学活动度A根据界面炎和小叶内炎症坏死程度综合确定2015年版指南新增内容：纤维化分期评分表病变分值纤维化分期无纤维化汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成多数纤维间隔形成，但无硬化结节肝硬化012342015年版指南：抗病毒治疗过程中的患者随访检查项目IFN治疗患者建议检测频率NAs治疗患者建议检测频率血常规治疗第1个月每1～周检测1次，以后每月检测1次至治疗结束每6个月检测1次直至治疗结束生化学指标每月检测1次直至治疗结束每3～6个月检测1次直至治疗结束HBVDNA每3个月检测1次直至治疗结束每3～6个月检测1次直至治疗结束HBsAg/HbsAb/HBeAg/HBeAb每3个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束甲胎蛋白（AFP）每6个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束肝硬度测定值（LSM）每6个月检测1次每6个月检测1次直至治疗结束甲状腺功能和血糖每3个月检测1次，如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病，建议应每个月检查甲状腺功能和血糖水平根据既往病情决定精神状态密切观察，定期评估精神状态：对出现明显抑郁症状和有自杀倾向的患者，应立即停止治疗并密切监护根据既往病情决定腹部超声每6个月检测1次，肝硬化患者每3个月检测1次。如B超发现异常，建议行CT或MRI检查每6个月检测1次直至治疗结束其他检查根据患者病情决定服用LdT的患者，应每3～6个月监测肌酸激酶；服用TDF或ADV的患者应每3～6个月监测肌酐和血磷2015年版指南对抗病毒治疗过程中的检查项目及频率进行了充分的更新和细化数字指南1个目标：长期抑制HBV复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间2类药物：IFN和NAs，强调一线治疗的重要性3个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点4点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测22条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占11条，孕妇和儿科患者是重中之重10个待解决问题：关注中国实际临床需求流行病学﹑预防2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染者约9300万人，其中CHB患者约2000万例。在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种9.6710.749.760.962.427.10.320.944.380246810121~4岁5~14岁15~29岁1992年2006年2014年我国HBsAg流行率变化根据2014年全国血清流行病学调查结果1.XiaGL,LiuaCB,etal.IntHepatolCommun1996;5:62–73.2.LiangX,BiS,etal.Vaccine.2009Nov5;27(47):6550-7.doi:10.101612实验室检查、肝纤维化非侵袭性诊断肝纤维化非侵袭性诊断2015年版指南新增内容1.APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI）可用于肝硬化的评估。成人APRI评分2分，预示患者已经发生肝硬化。2.FIB-4指数：基于ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。3.瞬时弹性成像（TE）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。病理学诊断Metavir评分系统实验室检查2015年版指南新增内容在HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者17.5kPa12.410.69.47.46.0显著肝纤维化肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性肝纤维化无法决策考虑肝穿进展性肝纤维化(ALT2xULN患者)12.0kPa9.06.0肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性肝纤维化无法决策考虑肝穿胆红素和转氨酶均正常瞬时弹性扫描技术诊断乙型病毒感染者肝纤维化分期治疗目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。治疗终点HBeAg+与HBeAg-患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换HBeAg+，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg-，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）理想的终点满意的终点基本的终点治疗抗病毒治疗的适应证根据患者的血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度综合评估对HBeAg+患者，发现ALT水平升高后，建议观察3～6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。ALT持续正常（每3个月检查一次），年龄30岁，伴有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗（B2）。明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上（A1）。抗病毒治疗的适应证持续HBVDNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗（A1）。ALT持续处于1×ULN至2×ULN之间，特别是年龄30岁者，建议行肝组织活检或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗(B2)。ororororHBsAg+HBVDNA-（连续3次每次间隔3个月）HBVDNA+否是肝硬化1？立即启动抗病毒治疗HBeAg+患者：HBVDNA20000IU/mLHBeAg-患者：HBVDNA2000IU/mL持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化﹑肝癌家族史年龄30岁1~2×ULN2×ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（1~2×ULN）3个月以上应考虑肝组织学检查及无创肝纤维化诊断持续3个月ALT2×ULN以上应启动抗病毒治疗随访过程中出现肝功能失代偿，应立即启动抗病毒治疗存在明显的炎症或纤维化时启动抗病毒治疗证据不足时，继续监测对于所有HBsAg/HBVDNA+患者，应每6个月筛查肝细胞癌：B超AFP1肝硬化：1）组织学或临床