ARDS机械通气治疗

晋江市医院崇德精医博爱奉献ARDS机械通气治疗ICU陈香香2017.11.28崇德精医博爱奉献定义•急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。•急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。•机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。崇德精医博爱奉献肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤胰腺炎吸入引起的损伤危险因素严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎溺水崇德精医博爱奉献机械通气的应用指征•FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;•虽然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;•虽然PaO2＞60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者崇德精医博爱奉献通气模式的选择完全支持通气模式:CMV部分支持通气模式：如SIMV、PSV、CPAP部分支持通气的优越性：防止呼吸肌萎缩呼吸机易于和自主呼吸协调对血流动力学的影响较小气压伤发生率低通气不足或过度的发生机会和程度较少易于逐渐过渡到撤机崇德精医博爱奉献通气模式的选择•压力目标通气模式:如PCV、PSV等•容积目标通气模式:如VCV、IMV等•压力目标通气的优越性：改善气体分布和V/Q比值增加人机协调降低气道峰压崇德精医博爱奉献通气参数的调节（一）吸氧浓度(FiO2）目标SaO2:90%以上FiO2:60%以下目标不达标，首先考虑PEEP是否最佳，不要盲目调整吸氧浓度PEEP的生理意义使萎陷的肺泡复张使肺泡内压增加促进肺泡表面活性物质生成减少肺损伤肺泡过度扩张致VILI的发生过高PEEP可能使心输出量下降崇德精医博爱奉献通气参数的调节（二）潮气量PEEP和潮气量的调节在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位，与氧合和通气效果具有直接的关系，两者的调节应相互兼顾。目前推荐以呼吸静态压力－容积曲线（P－V曲线）指导两者的调节。P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALI/ARDSUIPLIPPEEPiPVPEEP的选择等于或稍高于LIP(+2—3cmH2O)8～12cmH2O(或10～15cmH2O)PEEP的选择肺复张之后最初将PEEP设置为10cmH2O然后将FiO2减小到最低水平，维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O，直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于8–15cmH2O之间11PEEP的选择0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0558810101012141414161820-24FiO2PEEP根据氧浓度（FiO2)选择PEEP的方法PEEP的选择13符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。JAMA,March3,2010—Vol303,No.9865ARDS呼吸生理学特点呼吸中枢兴奋性改变表现为：呼吸增强、增快，RR显著增快，呼吸性碱中毒氧耗-氧供病理性依赖局部代偿机制耗竭ARDS的呼吸支持治疗15无创机械通气常规氧疗CRRTECMO有创机械通气氧疗的方式16鼻导管文丘里面罩简单面罩非重吸式面罩氧疗氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段；氧疗的目的是纠正低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg；ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。17无创机械通气(NIV)18非机械通气无创机械通气有创机械通气无创机械通气在不同疾病中的推荐级别19基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南无创机械通气的使用流程1.开始用低的压力，吸气压6-10cmH2O，呼气压3-5cmH2O；2.根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20cmH2O，呼气压8-15cmH2O，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，理想的人机同步性为目标。3.注意监测血氧饱和度4.检查漏气，必要时调整固定带的张力。5.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂6.监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）无创机械通气的常见问题患者不耐受连接方法不当缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程人-机的同步性差严密监护不够PaO2持续不升面罩或管路存在严重漏气给氧方法不当适应症选择不当经鼻/面罩通气时的体位问题病人的进食、咳痰问题耳及鼻副窦气压伤、胃肠胀气问题面部皮肤压伤问题鼻胃管的管理21ARDS无创机械通气禁忌症①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显而且气道自洁能力不足;④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症如NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气22有创机械通气时机选择肺保护性通气策略肺复张PEEP的选择气道压力释放通气自主通气俯卧位通气镇静镇痛23有创机械通气的时机选择ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时；ARDS患者呼吸作功明显增加,表现为严重的呼吸困难时；ARDS患者应积极进行有创机械通气治疗24急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).中国危重病急救医学2006年12月第18卷第12期呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略常规肺保护通气策略ECMO一氧化氮吸入高频振荡通气压力控制反比通气或压力释放通气肺复张手法和俯卧位通气无效试用无反应试用25俯卧位通气（Prone）降低胸内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合。对氧合指数低于88、SAPS49分的患者可降低病死率。推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。26俯卧位通气•改善胸膜腔压力梯度•改善顺应性胸壁•促进分泌物的清除27ClosingpressureClosingpressure俯卧位通气实施困难28总结—ARDS的治疗流程292930025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中水平PEEP损伤程度高水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气俯卧位通气体外清除CO2体外膜肺干预强度PaO2/FiO2氧合指数小结ARDS是一种以急性低氧呼吸衰竭为特征的窘迫综合症肺源性因素和肺外源性因素毛细血管渗漏、炎症反应、间质水肿、增生、纤维化、肺泡损伤FRC减少、肺顺应性降低、肺泡陷闭无创通气、有创通气（肺保护通气策略）晋江市医院崇德精医博爱奉献