ARDS柏林新标准解读

ARDS柏林新标准解读段立彬AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33CompanyLogo2主要内容五、ARDS新定义的思考四、ARDS柏林定义三、AECC定义的局限性二、ARDS定义的变迁一、概述CompanyLogoARDSARDS死亡率死亡率02040608083848586878889909192939495年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306CompanyLogo全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率=38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93CompanyLogo5ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）——12例1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323CompanyLogoARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）CompanyLogoAECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？8AECC诊断标准的局限RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.2006Oct;32(10):1494-7肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）9AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007,15;176(8):795-804.对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO2/FiO2=128.6±33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.FiO2≥0.5PEEP≥52.FiO2≥0.5PEEP≥103.FiO2=1PEEP≥54.FiO2=1PEEP≥10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定AmJRespirCritCareMedVol176.pp795–804,200711胸片判断ARDS准确吗Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday0.35(0.0–0.74)1.00‡Anyday0.21(0.0–0.59)1.00Twoconsecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子CompanyLogo12肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用有创血流动力学监测。静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存。CompanyLogo13肺水肿的起因Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。14Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.2004;141(6):440-5.127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS；255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人AECC标准与尸检结果对比15AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限CompanyLogoESIM201117Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。CompanyLogoAECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案CompanyLogoAECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33CompanyLogo通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1995;151:293.CompanyLogo23低氧血症轻度PaO2/FiO2201-300mmHgwithPPEP/CPAP≥5cmH2O中度PaO2/FiO2101-200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥10cmH2OCompanyLogo24胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准CompanyLogo其它附加指标CRS≤40ml/cmH2O或VECORR10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准26Berlin标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。27附加标准诊断重度ARDS有效性重度ARDS诊断轻度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)No(%)ofPatients%Mortality(95%CI)草案附加标准：PaO2/FiO22≤100mmHg胸部影像学病变≥3/4PPEP≥10cmH2OCRS≤40ml/cmH2O或VECORR10L/min220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)a最终标准：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP≥5cmH2O下评定2.aP0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。3.bP=0.97草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断_PPEP≥5cmH2O时，PaO2/FiO2≤100mmHg28TheBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinition——ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OARDS新定义的变化1去除急性肺损伤的判定2加入最低呼吸机设置参数3预测有效性轻度增加兰州军区兰州总医院TheBerlinDefinitionCompanyLogo31有助于学术研究ARDS柏林定义提高临床医生对ARDS的认识