ARDS的诊断与治疗

ARDS诊断与治疗农凌波广州医科大学第一附属医院广州呼吸疾病研究所ICU1ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征ARDS发病率和病死率美国、芬兰的等13个国家统计发病率：4.9-58.7/100,000死亡率：30.4-47.8%IntensiveCareMed(2011)37:1932–1941中国22所ICUARDS统计DuB.CritCareMed,41(1),84-921994年AECC诊断标准起病方式氧合指数胸部X片肺动脉楔压ALI诊断标准急性发作≤300（不考虑PEEP水平）双肺浸润影≤18mmHg，或无左房高压的临床征象ARDS标准急性发作≤200（不考虑PEEP水平）双肺浸润影≤18mmHg，或无左房高压的临床征象2012ARDS（柏林）诊断标准诊断参数定义内容起病方式已知的临床损伤、新发或恶化的呼吸道症状1周内急性发作胸部影像学（X片和CT）双肺透光度下降—不能由胸腔积液、肺叶不张/肺不张或结节完全解释肺水肿原因不能由心衰或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭；没有危险因素的静水压力水肿，需要客观评价指标（如超声心动图）氧合情况轻度200＜氧合指数≤300，且PEEP/CPAP≥5cmH2O中度100＜氧合指数≤200，且PEEP/CPAP≥5cmH2O重度氧合指数≤100，且PEEP≥5cmH2O柏林诊断标准对AECC标准的修订(1)AECC定义AECC定义的局限性柏林定义的修订发病时间急性发病未提及“急性”的时间窗高危因素致ARDS“发病时间”界定为一周内ALI概念所有患者氧合指数300mmHg有时仅指氧合指数在200～300mmHg患者有时则指氧合指数300mmHg所有患者(包括ARDS)1.取消“急性肺损伤”术语2.将氧合指数介于200～300mmHg者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS氧合指标氧合指数≤300mmHg（不考虑PEEP）1.不同机械通气参数会出现不同的氧合指数2.PEEP和FiO2都可影响这一数值1.计算氧合指数时，PEEP值必须≥5cmH2O2.根据不同氧合指数，病情分为轻、中、重度胸片胸片平片的双肺浸润影普通胸部平片在病灶发现上存在其局限性，无法准确判断ARDS1.在病情许可的情况下，尽可能行胸部CT明确诊断2.明确胸片诊断ARDS标准，参照“肺水肿”柏林诊断标准对AECC标准的修订(2)AECC定义AECC定义的局限性柏林定义的修订PAWPPAWP≤18mmHg，或无左房高压的临床征象1.仅靠临床症状和体征很难鉴别呼吸困难原因2.肺动脉导管现已甚少开展，且PAWP的诊断价值也有待商榷3.某些情况下，ARDS同时还合并静水压性肺水肿，上述情况下也会出现PAWP18mmHg1.剔除PAWP2.引入其他客观指标(如超声心动图)排查心源性肺水肿高危因素无标准中未正式涵盖1.提及危险因素2.如无明确危险因素，需排除心源性肺水肿4个临床数据库的数据分析显示柏林标准对患者预后有更好的预测效度根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度,研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断1.与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27％、32％和45％2.相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d比较ARDS分级与尸解病理结果的关系收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查Thille,A.W.ComparisonoftheBerlindefinitionforacuterespiratorydistresssyndromewithautopsy.AmJRespirCritCareMed,2013.187(7),761-767患者一般情况结果(1)弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关结果（2）13弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关小结2012ARDS柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后14ARDS的治疗15原发病的治疗呼吸支持药物其他ARDS常见病因直接肺部损伤间接肺部损伤肺炎败血症误吸（尤其是胃内容物）血制品的输注肺挫伤胸部外创伤脂肪栓塞体外循环再灌注损伤溺水急性胰腺炎肺炎（氧疗，雾化，放射性治疗，博来霉素治疗）药物过量重症CAP的经验性抗生素选择17社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.2006呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C)中华内科杂志.2016.6.524ARDS呼吸支持肺保护性通气策略肺复张策略俯卧位通气高频震荡通气体外膜肺(ECMO)20肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析ARDS/ALI≥16岁目的：比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响方法：RCT研究收集2006年-2012年9月CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kgCochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue2.结果：1.6个研究1297名患者入选。2.应用小潮气量可降低（小潮气量组平台压≤30cmH2O对照组平台压30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3.若两组平台压≤30cmH2O，两组的病死率无显著性差异（RR,1.13;CI,0.88-1.45),肺保护通气策略小潮气量与控制平台压小潮气量（≤6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者预后控制Ppla（≤30cmH2O)和小潮气量是肺保护性通气策略的主要内容肺复张策略ARDS肺泡塌陷通气血流比例失调影响痰液引流PEEP—肺复张与低氧血症改善GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711肺泡塌陷和复张对氧合的影响20406080100压力[cmH2O]102030406050肺容积%R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张与压力关系00R=0%R=59%Pelosietal.AJRCCM2001RM常用的方法LimCM.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377控制性肺膨胀45for40sPEEP递增法PIP35,PEEP8-35压力控制法PIP45,PEEP16I:E1:2,2min2829AmJRespirCritCareMedVol178.pp1156–1163,200832Prospective/4RC/4retrospectivecohortstudies30对病死率的影响31对气压伤的影响RM时机的选择VillagraA.RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2002;165:165-170肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著ARDS晚期,纤维增殖，肺复张就无法有效改善氧合，气压伤危险增加RM对不同病因ARDS的疗效ARDS的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS早期进行肺复张无论ARDS的病因如何肺复张的并发症气压伤：气胸、纵膈气肿循环的影响GattinoniL.EurRespirJSuppl2003;47:15s-25s.肺复张小结RM有助于ARDS塌陷肺泡复张，减少肺内分流，改善氧合功能RM宜选择在ARDS早期实施RM后注意皮下气肿、气压伤等并发症的发生充分评估RM的风险和获益俯卧位通气研究对象：466例严重ARDS患者，达到以下标准：满足美国欧洲联合会（AECC）的ARDS定义标准；气管插管机械通气时间小于36小时严重ARDS（定义为：在吸氧浓度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHg，并且在12至24小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准俯卧位能够明显降低严重ARDS患者的28天死亡率俯卧位组和仰卧位组患者的病死率分别为16.0%和32.8%，在90天时，两组之间的死亡率仍存在显著差异仰卧位组和俯卧位组第90天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组患者的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（P0.001）。研究结论该研究结果显示对于严重低氧血症的ARDS患者，俯卧位治疗较仰卧位治疗具有更高的生存率与仰卧位相比，俯卧位能够明显减少实施肺复张时肺组织的过度膨胀，同时促进重力依赖区塌陷肺泡的复张。俯卧位通气时机重症ARDS患者，病情稳定12-24小时入选后俯卧位通气组，患者入组后1小时内必须改为俯卧位重症ARDS定义：在吸氧浓度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHgGuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.2013Jun6;368(23):2159-68俯卧位通气持续时间持续16小时以上出现下列任一情况需停止俯卧位通气：氧合改善（定义为PaO2/FiO2≥150mmHg,同时PEEPof≤10cmH2O，FiO2≤0.6）；与仰卧位相比，PaO2/FiO2值下降超过20%；俯卧位期间发生并发症，导致必须停止俯卧位通气。GuérinC.PronePositioninginSevereAcuteRespiratoryDistressSyndrome.NEnglJMed.2013Jun6;368(23):2159-68俯卧位通气的禁忌症ICP30mmHg或CPP60mmHg大量咯血需要立即进行手术或介入治疗既往15天内接受气管手术或胸骨切开手术既往15天内颌面部严重创伤或颌面部手术DVT治疗2天过去2天内植入心脏起搏器不稳定的脊柱、股骨或骨盆骨折MAP65mmHg妊娠胸前壁单一胸管且有漏气俯卧位通气并发症导管脱落压迫相应器官组织（眼睛，压疮）循环动力学不稳定胃内容物返流气道分泌物引流障碍俯卧位通气小结大部分患者能够改善氧合部分重症ARDS中能够降低死亡率容易操作，可作为一种尝试46时间：December2007---July2012.UK高频振荡通气与传统通气生存率比较48CMVHFOV49高频振荡通气与传统通气生存率比较50两个研究的结论OSCILLATEOSCAR关于高频振荡通气（HFOV）的小结对于ARDS患者，目前并不认为HFOV治疗可改善其预后仍需大规模的RCT研究对其临床疗效作进一步论证，或寻找可能获益的患者人群ECMO治疗ARDSECMOExtra-CorporealMembraneOxygenationExtraCorporealLifeSupport体外膜肺传统的体外循环：心脏手术时暂时替代心肺功能，时间短ECMO长时间替代心肺功能ECMO的类型VV-ECMO:引流患者静脉血至体外,气体交换后,输回患者静脉,VV-ECMO只取代肺的气体交换功能,多用于肺部疾病VA-ECMO:引流患者的静脉血,气体交换后,输回患者的动脉,同时支持心肺功能,用于心脏衰竭或肺脏衰竭的患者VV-ECMOVA-ECMO180人患者随机分组新生儿（1993-95年）传统机械通气组：90人ECMO组：90人传统机械通气组：41%ECMO组