《卒中后认知障碍管理专家共识》解读

《卒中后认知障碍管理专家共识》解读兰溪市中医院章连新2018年1月8日主要内容卒中后认知障碍管理专家共识的背景介绍卒中后认知障碍的概念卒中后认知障碍的危险因素和流行病学卒中后认知障碍的筛查和诊断卒中后认知障碍的干预全球20年：疾病负担与死亡•全球人口老龄化，在年龄相关、性别相关、病因相关的死亡比率下降，疾病谱转向非传染性疾病，非洲仍在传统疾病谱保持一定比例•非传染性疾病的死亡前三位：肿瘤增长率38%，8百万缺血性心脑血管病占1/4（20年前占1/5），12.9百万糖尿病1.3百万（较20年前增长1倍）LozanoR,etal.Lancet.2012Dec15;380(9859):2095-128.AllcausesCommunicable,maternal,neonatal,andnutritionaldisordersNon-communicablediseasesInjuries1990deaths(thousands)4651115859265604092Deathsexpectedwith2010population,1990populationagestructure,1990deathrates(thousands)6130723295326475365Deathsexpectedwith2010population,2010populationagestructure,1990deathrates(thousands)70316215134306257412010deaths(thousands)5277013156345405073Percentagechangefrom1990duetopopulationgrowth31.8%46.9%22.9%31.1%Percentagechangefrom1990duetopopulationageing19.4%–11.2%39.2%9.2%Percentagechangefrom1990duetochangeindeathrates–37.7%–52.7%–32.1%–16.3%Percentagechangefrom1990to201013.5%–17.0%30.0%24.0%在中国，每年有250万人新发卒中卒中发生率是全世界最高的国家之一年龄标准化的卒中发生率(/10万人)•2013年全球范围内约640万人因卒中死亡(所有死亡人数中占11.8%)，卒中仍为潜在寿命损失的第三大原因•预计至2030年，每年将有1200万人死于卒中，7000万人卒中后幸存•卒中是中国人群的主要死因。据估算，中国每年卒中新发病例250万，超过160万人因卒中而死亡KimAS,etal.Stroke.2015Dec;46(12):3564-70.患病率（2010）336.3/10万人中国2010年年龄标准化的卒中发生率为400.4/10万人，全球位列第9卒中与认知障碍的发生显著相关•一项调查研究，对1082例受试者（≥60岁）的社会人口统计学特征风险进行评估并评估AD8评分，309例受试者同意进一步认知评估，并评估血管危险因素与认知障碍的关系；•结果显示，认知功能障碍与年龄（70岁）、卒中史等显著相关β-系数年龄糖尿病卒中史性别个人认知抱怨危险分数ShaikMA,etal.JAmMedDirAssoc.2016Apr1;17(4):343-7.卒中使认知功能障碍使痴呆发生的时间提前10年•一项意大利社区人群的研究，涉及7930位61岁以上（平均年龄72.6岁）的老年人，调查卒中对痴呆及非痴呆认知损害的影响RonchiDD,etal.DementGeriatrCognDisord.2007;24:266-273.卒中后认知障碍预示卒中死亡风险增高•为确定卒中院内康复患者的5年死亡率及其相关基线特征和功能状态，在4家欧洲康复中心532例连续卒中患者中进行了一项前瞻性队列研究。研究显示，卒中院内康复患者5年累计死亡风险为29.12%，认知功能障碍等是预测死亡率增高的独立因素因素HR95%CIP值卒中时的年龄1.061.04-1.090.0001认知功能障碍1.771.21-2.570.01糖尿病1.681.16-2.410.01房颤1.521.08-2.140.05高脂血症0.660.46-0.940.05多变量分析中与死亡率显著相关的因素DeWitL,etal.JRehabilMed.2012Jun;44(7):547-52.卒中后认知障碍影响卒中后生活质量•一项探讨54岁以上患者的卒中后认知功能损害及其对患者生活质量的影响的研究显示，相比无认知障碍的患者，有认知障碍患者生活各个方面显著受到影响20.222.312.59.012.510.12.86.012.810.35.08.58.81.10.06.012.018.024.030.0精力情绪反应社交隔离躯体活动嗜好社会交往亲属关系认知障碍组对照组*P0.05(认知障碍组vs.对照组)NHP生活质量评分*******罗红波,等.中国脑血管病杂志2009;6(10):528-531.NHP：诺丁汉健康问卷(Nottinghamhealthprofile)。NHP包括两部分：第1部分为6个分冒表，包括精力、疼痛、情绪反应、睡眠、社交隔离和躯体活动；第2部分为7个条目，包括职业、性生活、家务、嗜好、社会交往、闲暇和亲属关系卒中后认知障碍患者的生活质量下降PSCI给家庭及社会带来沉重的负担，应给予足够的重视PSCI加重了卒中本身所致的残疾自理能力下降工作能力减退社会功能受损心理健康缺陷中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.9自理能力心理健康工作能力社会功能卒中后认知障碍成为当前国际卒中研究和干预的热点2015年Hachinski教授在2015年的“世界卒中日宣言”提出，“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”2016年2016年的国际卒中会议提出“需将认知障碍和卒中干预策略进行整合的理念”2016年2016年5月，美国心脏协会(AHA)联合美国卒中协会(ASA)联合发布了《成人卒中康复指南》，建议所有卒中患者出院前进行认知障碍筛查（Ⅰ级推荐）1.中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.2.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.2016AHA/ASA成人卒中康复指南：推荐卒中后的认知障碍筛查•2016年5月4日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的成人卒中康复指南，推荐所有卒中患者出院前应筛查认知障碍（I级推荐，B级证据）WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.中国《卒中后认知障碍管理专家共识》2017年6月正式发表！•为进一步提升临床中对卒中后认知障碍（PSCI）的重视，更有效的指导医生对PSCI进行合理诊治，从而提高卒中患者的生活质量和生存时间，综合管理卒中患者，特邀多位中国卒中和认知领域专家共同撰写《卒中后认知障碍管理专家共识》《卒中后认知障碍管理专家共识》专家委员会成员王拥军董强郭起浩罗本燕徐运管阳太何俐贾建军刘丽萍彭丹涛屈秋民汪凯王柠王伊龙魏文石徐安定徐浚徐群《卒中后认知障碍管理专家共识》内容组成•卒中后认知障碍的筛查和诊断第三部分•卒中后认知障碍的概念第一部分•卒中后认知障碍的危险因素和流行病学第二部分•卒中后认知障碍的干预第四部分中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.主要内容卒中后认知障碍管理专家共识的背景介绍卒中后认知障碍的概念卒中后认知障碍的危险因素和流行病学卒中后认知障碍的筛查和诊断卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍PSCI卒中后认知障非痴呆PSCIND卒中后痴呆PSD卒中后认知障碍的概念指在卒中这一临床事件以后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下缺血性梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如AD在卒中后6个月内进展引起认知障碍PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆(PSD)的不同程度的认知障碍卒中后认知障碍(Post-strokecognitiveimpairment,PSCI)中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.PSCI与血管性认知障碍（VCI）概念的比较中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.MijajlovićMD,etal.BMCMed.2017Jan18;15(1):11.VCIVaD所有卒中患者的认知功能障碍PSCIVCI和PSCI以及常见定义的关系图注：VCI：血管性认知障碍；PSCI：卒中后认知障碍；VaD：血管性痴呆VCI概念过于宽泛，几乎包括了所有与脑血管病相关的病因和认知障碍的类型。VCI将卒中事件后6个月内发生的各种类型认知功能障碍明确地区分出来，是VCI的一种亚型。PSCI1.PSCI重视卒中人群中存在的认知障碍2.PSCI的识别和管理，临床操作性更高3.方便医生的实际诊断及管理卒中后认知障碍的发病模式•PSCI根据卒中与认知功能障碍发生的时间轴关系，可分为五种类型：静态型进展型反复卒中加重伴痴呆进展卒中前进展性卒中后痴呆与卒中无关卒中认知障碍＞3个月病程时间轴卒中卒中卒中卒中卒中卒中卒中RodríguezGarcíaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.主要内容卒中后认知障碍管理专家共识的背景介绍卒中后认知障碍的概念卒中后认知障碍的危险因素和流行病学卒中后认知障碍的筛查和诊断卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的危险因素不可干预的因素可干预的因素•年龄•性别与种族•遗传因素•教育水平•高血压•Ⅱ型糖尿病•心肌梗死•充血性心力衰竭•房颤•卒中病史•肥胖、代谢综合征•生活方式：吸烟、饮酒、饮食结构、体力活动等中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.卒中后认知障碍的发病率为20%-80%•卒中后认知障碍的发病率在20%-80%•其差异主要来源于国家、人种及诊断标准的不同不同地区卒中后痴呆的发生率SunJH,etal.AnnTranslMed.2014Aug;2(8):80.PSCI显著增加卒中患者的死亡风险•PSD患者的5年生存率仅为39%，而PSCIND患者的5年生存率为75%1•PSCIND患者1.5年的病死率为8%，而PSD患者1.5年的病死率则高达50%239%75%01020304050607080PSDPSCIND0102030405060PSDPSCINDPSCI患者5年生存率（%）PSCI患者1..5年病死率（%）1.中国卒中学会,卒中后认知障碍管理专家委员会.中国卒中杂志.2017,12(6):519-531.2.曲艳吉,等.中华老年心脑血管病杂志.2013;15(12):1294-1301.50%8%PSCI患者5年生存率PSCI患者1..5年病死率主要内容卒中后认知障碍管理专家共识的背景介绍卒中后认知障碍的概念卒中后认知障碍的危险因素和流行病学卒中后认知障碍的筛查和诊断卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍的临床分型•PSCI的临床表现异质性高，不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响，大致可以分为以下几种类型分类病理特征临床特征多发梗死型皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶，主要是由大-中等管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉、视觉缺损和皮质高级功能损害）关键部位梗死型以