呼吸机基础知识最终版

呼吸机基础知识郑州大学第一附属医院EICU郑州大学第一附属医院EICU呼吸机演变历史郑州大学第一附属医院EICU机械通气模式发展简史•1775年：Hunter用风箱将气体吹入患者肺中，有创正压通气真正意义上诞生。•1775-1940年期间：由于技术落后和战乱，呼吸机发展缓慢，装置简易，多数采用间歇性正压通气模式（IPPV）。•1950S：脊灰在世界范围大流行，定压型呼吸机被广泛应用，现代呼吸机技术有长足的进步。郑州大学第一附属医院EICU机械通气模式发展简史•1960S：随着物理学发展，电子技术被引进机械通气中，人们设计出定容型呼吸机。•60年代末：越战爆发，许多伤员出现“ARDS”，临床上应用IPPV难以纠正低氧血症，1967年，Ashbaugh首次应用呼气末正压（PEEP）治疗ARDS获得满意效果；1971年Gregory应用持续气道正压通气（CPAP）治疗新生儿呼吸窘迫综合征获得成功。郑州大学第一附属医院EICU机械通气模式发展简史•1970S：陆续出现了间歇性指令通气（IMV），同步间歇性指令通气（SIMV）。分钟指令通气（MMV）等模式。•1980S：人们开始重视定容型呼吸机易发生气压伤的缺点，又开发压力支持通气模式（PSV）。•1992年：由于微电脑技术的应用，压力调节容量控制通气（PRVCV）得以实现，使机械通气更符合人的生理状态，疗效更理想。郑州大学第一附属医院EICU机械通气模式发展简史•1992年至今：适应性支持通气（ASV），容量支持通气（VSV），比例辅助通气（PAV）等一系列新的通气模式不断出现，有创正压通气前景光明。郑州大学第一附属医院EICU呼吸机的构造与工作原理郑州大学第一附属医院EICU呼吸机的构造与工作原理郑州大学第一附属医院EICU瑞典原装进口呼吸机-MAQUETSERVO-i系列SERVO-s系列SERVO系列呼吸机郑州大学第一附属医院EICU机械通气•定义：是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。•是患者呼吸动力的延展郑州大学第一附属医院EICU机械通气适应症•呼吸衰竭一般治疗方法无效者；•呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分；•自主呼吸微弱或消失；•呼吸衰竭伴有严重意识障碍；•严重肺水肿；•PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg•PaCO2进行性升高，pH持续下降。郑州大学第一附属医院EICU禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克未补充血容量者；严重肺出血；郑州大学第一附属医院EICU常用通气模式•IPPV=CMV控制通气•A/C辅助控制通气•IMVSIMV间歇指令通气•PSV压力支持通气•CPAP持续气道正压呼吸•BIPAP/Bi-Level双相气道正压通气•IRV反比通气•自动化通气模式：压力调节容量控制(PRVC);容量支持(VS)适应性压力通气(APV);适应性支持通气(ASV)V-C，P-CV-A/C，P-A/CV-SIMV，P-SIMV郑州大学第一附属医院EICU机械通气的要素触发（Trigger）呼吸机触发时间触发患者触发压力、流速触发控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）切换（Cycle)时间切换容量切换流速切换压力切换郑州大学第一附属医院EICU通气模式的选择触发吸气吸呼切换吸气吸呼切换吸气郑州大学第一附属医院EICU1.控制模式容量控制VolumeControl压力控制PressureControl2.支持模式压力支持PressureSupport3.自主呼吸持续气道正压ContinuousPositiveAirwayPressure4.混合模式SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS通气模式的选择郑州大学第一附属医院EICU2020/1/24©MAQUET17•控制模式VC，PC，PRVC•支持模式PS•自主呼吸CPAP•混合模式SIMV按通气目标：•容量目标型VC，SIMV（VC）•压力目标型PC，PS，SIMV（PC）•双重目标型PRVC按病人是否有自主呼吸：郑州大学第一附属医院EICU通气方式触发限制切换控制C机器机器机器辅助A患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者郑州大学第一附属医院EICU通气模式的选择郑州大学第一附属医院EICUServo呼吸机常用参数呼吸频率---RRb/min潮气量------VTml分钟通气量-VminL吸气压力----PCcmH2O压力支持----PScmH2O吸呼比------I:E吸气上升时间—Tir屏气时间----Tpause触发灵敏度--Trigger吸入氧浓度-FiO2呼气末正压-PEEP吸气终止---%SIMV循环时间--BreathcycleTSIMV频率----SIMVrateb/min郑州大学第一附属医院EICU参数的组成参数设定监测报警容量潮气量、叹息呼气潮气量压力气道压力、呼气末正压气道峰压高、低气道压力流速吸气流速、分钟通气量流速波形高、低分钟通气量时间呼吸频率、吸气时间、屏气时间呼吸频率呼吸频率其它吸氧浓度、触发灵敏度郑州大学第一附属医院EICU潮气量TidalVolume（TVVt）1、是决定呼吸的大小，在容量控制形式中应用2、根据理想体重给予潮气量：8～12ml/kg理想体重：kg=（身高cm-70）×0.6理想范围：+10％或-10％；3、根据病人病理生理状况给予潮气量：哮喘、胸腔积液、肺叶（或全肺）切除、肺大疱、胸廓畸形4、特别指出：ARDS病人给予小潮气量：4～7ml/kg郑州大学第一附属医院EICU呼吸频率RespiratoryRateRR、rate、f•1、决定呼吸周期，Ttot=60/实际呼吸频率Ttot=Ti+Te•2、设定数量取决于模式与自主呼吸的强弱•3、类型：指令、辅助、支持、自主郑州大学第一附属医院EICU吸气时间、屏气时间、吸呼比TipauseI:E•1、Ti是气体分布的时间，一般是0.67～1.00“•２、屏气时间（pause）或平台时间，无流速相送气时间=吸气时间+屏气时间=Ti+Tpa•3、吸呼比正常为1:2。反比呼吸为I:E1:1～1:4郑州大学第一附属医院EICU流速flow•1、是容量在时间上的改变，与气道阻力有关•2、有两种形式：峰流速(peakflow)和平均流速•3、常用波形来表示：方波、递减波•4、常用范围：40～100L/min郑州大学第一附属医院EICU峰压PIPPeakInspiratoryPressure•1、与潮气量相同，决定呼吸的大小•2、一般给予：20-30cmH2O•3、在压力控制形式应用郑州大学第一附属医院EICU呼气末正压Peak-End-ExpiratoryPressure，PEEP•1、复张陷闭肺泡，增加气体交换的面积•2、降低回心血量和血压，影响心脏的舒张功能•3、过高可造成肺泡外气体•4、通常给予5～15cmH2O郑州大学第一附属医院EICU触发灵敏度Trigger、Sensitivity1、是吸气的门槛2、有两种形式：压力触发和流量触发3、压力触发置于-1～-3cmH2O流速触发1～3L/min。郑州大学第一附属医院EICU吸氧浓度fractionofinspiredoxygen，FIO2•1、范围是21%～100%，一般给予＜60%•2、过高引起氧中毒：肺、眼•3、初始治疗为了迅速改善缺氧，可以高氧治疗，＜2小时。郑州大学第一附属医院EICU间隙正压通气（IPPV）•吸气期以正压送气入肺；呼期气压力降为零，气体由肺排出•临床麻醉和术后呼吸支持最常用的方式郑州大学第一附属医院EICU基本原理平台压气道峰压气道压力时间吸气期郑州大学第一附属医院EICU50cmH2O70l/min-70700ml郑州大学第一附属医院EICU郑州大学第一附属医院EICU•间隙正压通气（IPPV）模式是临床引用最早、最普遍、最基本的通气模式，很多模式均在IPPV模式上，通过改变对压力-容量-时间调节机制和组合而产生的。•定压型IPPV就是压力控制模式（PCV）•定容性IPPV就是容量控制模式（VCV）郑州大学第一附属医院EICU预设潮气量，保证通气效率气道压力可变，在气道阻力增加或肺顺应性降低的情况下容易导致气道压力过高，需要密切观察气道压的变化流速波形为方波，吸气期流速恒定容量控制模式（VCV)郑州大学第一附属医院EICU2020/1/24©MAQUET36吸气暂停时间占整个呼吸周期的百分比吸气上升时间：从开始吸气至达到峰流速所花的时间，这里指占整个呼吸周期时间的百分比，当RR，I：E或暂停时间发生改变时，Ti随之改变容量控制模式（VCV)郑州大学第一附属医院EICU2020/1/24©MAQUET37气道峰压平台压平均压呼气末正压吸气时间吸呼比吸入分钟通气量呼出分钟通气量吸入潮气量呼出潮气量容量控制模式（VCV)郑州大学第一附属医院EICU容量控制模式（VCV)郑州大学第一附属医院EICU容量控制模式的波形分析郑州大学第一附属医院EICU应用：•呼吸驱动能力很差者。•对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。•需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。郑州大学第一附属医院EICU控制气道峰压，减少肺损伤在气道阻力或肺顺应性改变的情况下不能保证潮气量，必须密切注意潮气量的变化流速波形为递减波，比较符合患者的实际需要压力控制模式郑州大学第一附属医院EICU2020/1/24©MAQUET42压力控制吸气上升时间：开始吸气至压力达到峰压所花的时间，此处指占整个呼吸周期时间的百分比在压控模式下，不需设置吸气暂停时间吸气时间：当I：E发生改变时，Ti也随之改变PEEP以上的压力控制水平郑州大学第一附属医院EICU2020/1/24©MAQUET43压力控制1.压力是恒定的Ppeak=PCabovePEEP+PEEP2.可先用VC，获得平台压作为PC的压力水平潮气量影响因素：1.PCabovePEEP2.顺应性、阻力3.病人自己的吸气努力郑州大学第一附属医院EICU•整个吸气相中压力保持恒定•在气道阻力、顺应性等因素不变的情况下，吸气压力越高，吸气流速越高，潮气量越大压力控制模式的波形分析（压力）郑州大学第一附属医院EICU特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。应用：气道压较高的患者通气功能差；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。由于限制了气道压所以避免了压力伤或者容量相关性肺损伤的发生最大吸气压一般设定在30–35cmH2O可以延长吸气时间，有助于解决氧合困难的问题可以用于那些无法使用容控通气的患者郑州大学第一附属医院EICU压力控制与容量控制模式的特点参数压力控制模式容量控制模式肺泡压力峰值恒定变化气道压力峰值恒定变化潮气量变化恒定流速波形递减波方波或递增波峰流速变化恒定吸气时间预设预设呼吸频率预设预设郑州大学第一附属医院EICU容量控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）1、潮气量保证可变（通气不足）2、人机同步性差（设定流速）好（自主流速）3、气压伤风险存在（气道压可变）避免（控制气道压）4、V/Q欠佳（气体分布不平衡）良好（气体分布平衡）郑州大学第一附属医院EICU2020/1/24定容通气和定压通气的主要区别定容通气以“潮气量”为目标控制气流，完成通气定压通气以“压力”为目标控制气流，完成通气定容通气和定压通气只是呼吸机同一种工作方式下的不同表现形式。郑州大学第一附属医院EICU定容通气和定压通气的主要区别郑州大学第一附属医院EICU辅助/控制通气（A/CMV）•（Assist/ControlVentilation，A/C）•1、由单纯的控制通气（CV）和单纯的辅助通气（AV）两种模式合并而来的。控制通