呼吸机撤离-许建宁

成年危重症患者机械通气的撤机南昌大学第二附属医院重症医学科许建宁一、撤机概述撤机上机是为了撤机机械通气一旦开始，就应创造条件撤机危重病治疗与机械通气超过90％的危重病人需要机械通气治疗接受机械通气病人的40％时间用于脱机过程VAP、占用床位、消耗资源、费用问题撤机的新概念一旦确定患者有自主呼吸能力，应尽早、安全、迅速的撤离机械通气目前将从降低呼吸机支持条件到完全脱节拔管的全过程理解为撤机提倡用客观指标衡量并指导撤机过程无创通气序贯治疗的应用为缩短有创通气时间创造了条件+脱机拔管撤机=脱机时机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量脱机过早:呼吸机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率脱机的科学性与艺术性预测脱机成功的指标的可靠性自身拔管的结果脱机的失败率——5％～15％成功撤机取决于基础疾病的严重程度临床治疗是否有效正确的撤机技术撤机时机的把握是临床医生面临的难题撤机后再插管率为3%-19%而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定但50%意外拔管患者不需再插管气管插管晚和撤机不及时是ICU普遍存在的问题二、撤机过程撤机快速撤机慢速撤机困难撤机现代脱机方案程序化脱机机器脱机（smartcare,NAVA）程序化脱机自主呼吸试验（SpontaneousBreathingTrail,SBT）有创—无创序贯通气COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2≥150-200PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流动力学——稳定自主呼吸——有能力咳痰有力机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会氧合指标—自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999159:512-518撤机的技术方法T管间断脱机PSVCPAPSIMV其他SBT一阶段—3分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会SBT二阶段—30～120分钟客观指标生命体征气道评估SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加俞森洋—《机械通气临床实践》SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观国际公认影响拔管结果的参数实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。（A级）对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）通过撤机筛查试验的患者，应进行SBT。（A级）对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。（B级）若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸机疲劳，并查找原因。（A级）术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案。(A级）PMV患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（B级）机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会AmJRespirCritCareMed.2016Oct20.1、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应该进行伴或不伴吸气压力增加的自主呼吸试验（SBT）？对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议首次使用5-8cmH2O的吸气压进行SBT，而不是用T管法或CPAP法。（有条件的推荐，中等质量证据）2、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，与不程序化最小镇静相比，程序化最小镇静是否会影响通气时间、ICU住院时间和短期死亡率（60天）？对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，建议程序化最小镇静。（有条件的推荐，低质量证据）3、接受机械通气24小时以上的高危患者若通过了SBT，拔管后实施预防性无创通气（NIV）是否比不使用NIV患者有更佳的通气时间、撤机时间、拔管成功率（撤机大于48h）、ICU住院时间和短期死亡率（60天）？对于有拔管失败高危风险且接受机械通气24小时以上的患者，若通过了SBT，推荐拔管后实施预防性NIV（强烈推荐，中等质量证据）拔管失败高危因素包括高碳酸血症、慢阻肺、充血性心衰或其他严重并发症。4、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应当实施以早期活动为目标的程序化康复治疗？对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，推荐实施以早期活动为目标的程序化康复（低质量证据）5、对于急性住院、机械通气超过24小时的患者，是否应当应当遵守撤机规程？建议急性住院、机械通气超过24小时的患者实施撤机规程6、机械通气患者是否应该行气囊漏气试验（CLT）？拔管前CLT阴性的患者是否应该全身使用激素？A、对于CLT阴性但准备拔管的成人患者，建议拔管前全身使用激素4小时，没有必要再次施行CLT（中等质量证据）B、建议机械通气符合拔管标准且被认为有高风险拔管后喘鸣（PES）的患者实施CLT（极低质量证据）PES危险因素包括拔管损伤、插管时间大于6天、气管插管口过大、女性、非计划性拔管后的再次插管。