45急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭HEPATICINSUFFICIENCY余杭区第五人民医院王伟伟定义ALF——由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。美国肝脏疾病协会（AASLD）——预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR≧1.5）、不同程度的意识改变（肝性脑病），并且疾病持续时间少于26周。病因噬肝病毒感染肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝分类1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间暴发性肝衰竭亚暴发性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷特征：意识障碍凝血酶原时间（PT）延长一、代谢障碍1、糖代谢：低血糖暴发性肝炎时常见。机制：(1)大量肝C坏死→肝内糖原储备↓↘肝C内质网上葡萄糖—6—磷酸酶破坏→肝糖原不能水解。(2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症)。2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症(1)白蛋白↓：有效肝C总数↓和肝C代谢的障碍→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。(2)血浆γ球蛋白↑：枯否细胞功能严重障碍→抗原持续刺激浆细胞→γ-球蛋白↑。◆血浆白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。3、脂类代谢：游离脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；胆固醇酯化减少4、电解质平衡紊乱：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。（病情危重）细胞低渗性低钠血症→脑C水肿。二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：1.高胆红素血症：临床表现：黄疸。2.肝细胞内胆汁淤积症：3、对机体的影响：(1)胆汁积聚过多→肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应→引起肝硬化。(2)胆汁不能排出肠腔，→ＶitＫ吸收障碍，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血倾向。(3)肠内胆盐缺乏→内毒素吸收↑→肠源性内毒素血症。(4)血内胆盐的积聚→动脉血压降低与心动过缓。(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用→血中胆碱酯酶活性↓→神经系统的抑制症状。三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝几乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；(3)制造纤溶酶原；(4)制造抗纤溶酶；(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。2、凝血功能障碍，易发生出血倾向(1)凝血因子合成↓(2)凝血因子消耗↑：DIC(3)循环中抗凝物质↑：肝素、FDP↑。(4)易发生原发性纤维蛋白溶解(5)血小板破坏↑与功能异常：脾功能亢进四、免疫功能障碍(一)细菌感染与菌血症严重肝病时→肝合成补体不足→细菌的调理性作用减弱；血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染。常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。(二)肠源性内毒素血症(INTESTINALENDO-ROXEMIA)肝脏功能受损枯否细胞功能抑制内毒素吸收五、生物转化功能障碍1、药物代谢障碍（1）药物半衰期延长（2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流（3）药物与白蛋白减少→结合性药物↓→药物毒性副作用↑。２、毒物的解毒障碍３、激素的灭活减弱胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH↑。肝性脑病分级主要症状存活率Ⅰ精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚70%Ⅱ定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有扑翼样震颤60%Ⅲ明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒40%IV昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直20%肝性脑病发病机制(一)氨中毒学说氨生成过多清除不足肝性脑病发病机制(二)假性神经递质学说(三)血浆氨基酸失衡学说(四)GABA学说急性肝功能衰竭的诊断急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。急性肝衰竭疗效判断主要疗效指标是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善。急性肝衰竭疗效判断急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准：①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；②黄疸消退，肝脏恢复正常大小；③肝功能指标基本恢复正常；④PTA（INR）恢复正常。肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症有条件者早期进行人工肝治疗视病情进展情况行肝移植前准备肝衰竭治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植内科综合治疗一般支持治疗卧床休息，减少体力，减轻肝脏负担加强病情监测处理推荐肠道内营养积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生内科综合治疗病因治疗HBVDNA阳性：肝衰竭早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好。晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的预后。抗病毒药物应选择降低病毒载量速度较快的核苷（酸）类药物。研究表明，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可以降低HBVDNA水平及肝衰竭患者的病死率对于甲型（和丁型）病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。内科综合治疗病因治疗确定或疑似疱疹病毒或水痘一带状疱疹病毒感染：阿昔洛韦（5～10mg/kg，每8小时静滴），并且可考虑进行肝移植。药物性肝衰竭：应停用所有可疑的药物；N-乙酰半胱氨酸（NAC）仍然是药物性肝衰竭病因治疗的首选药物，人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。确诊或疑似对乙酰氨基酚（APAP）过量:如摄入APAP在4h之内，在给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)之前应先口服活性肽，摄人大量APAP的患者:立即给予NAC.对于非APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。内科综合治疗其他治疗肾上腺皮质激素：尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40～60mg/d，其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。促肝细胞生长治疗为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1（PEG1）脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。微生态调节治疗乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。内科综合治疗并发症的治疗脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。Ⅲ~IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到25~75%肝性脑病颅内压增高的防治(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病的治疗：如进展为Ⅱ度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。（2）Ⅲ~IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。肝性脑病颅内压增高的防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。其他治疗--人工肝支持治疗人工肝支持治疗是肝衰竭有效治疗方法治疗机制：基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持治疗非生物型:血浆置换（PE）、血液/血浆灌流（HP或PP）、血液滤过（HF）、血浆胆红素吸附（PBA）、连续性血液透析滤过（CHDF）生物型/混合型:不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。国内外生物型/混合型人工肝尚处于临床试验阶段人工肝支持治疗李氏人工肝系统（Li-ALS）：我国学者创建的个体化非生物型人工肝支持系统，针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用个体化联合的人工肝系统。疗效较好，适合国内的国情，尤其值得推荐临床应用。人工肝支持治疗适应证（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。人工肝支持治疗相对禁忌证（1）严重活动性出血或并发DIC者。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗死非稳定期者。（5）妊娠晚期。人工肝支持治疗并发症出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征其他治疗—肝移植适应证（1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；（2）各种类型的终末期肝硬化。肝移植绝对禁忌证①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个月；④获得性人类免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染；⑤难以戒除的酗酒或吸毒；⑥难以控制的精神疾病。肝移植相对禁忌证①年龄大于65岁；②合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；③肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；④广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者肝移植移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗①HBV再感染肝移植术后HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷（酸）类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷（酸）类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后HBV再感染者可单用核苷（酸）类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体（抗-HBs）肝移植移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗②HCV再感染目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行α干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市（目前仅限于欧美等国）为其提供了新的选择，但仍待研究证实。