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妇科恶性肿瘤手术及放疗后淋巴水肿的治疗现状及进展中国医学科学院肿瘤医院路虹引言妇科恶性肿瘤包括：子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌淋巴水肿是根治性手术及放射性治疗的并发症之一定义由于淋巴液回流障碍引起局部水肿，称为淋巴水肿先天或后天原因导致淋巴液积聚在肢体或其他部位皮下组织，引起肿胀，继而引起皮下组织纤维结缔组织增生、脂肪硬化，后期出现肢体肿胀，皮肤增厚、粗糙，坚如象皮—象皮肿，多发生于外生殖器和下肢迄今为止淋巴水肿的治疗一直是医学上的难题，广大患者得不到合理的诊断和治疗淋巴系统淋巴：组织间液进入毛细淋巴管生成的，组织间液则由毛细血管中的血浆滤过血管壁生成淋巴系统：广布全身的淋巴管网和淋巴器官（淋巴结、脾）组成淋巴管：浅淋巴管：收集皮肤和皮下组织的淋巴液深淋巴管：与深部血管伴行，收集肌肉、内脏等处的淋巴淋巴循环的一个重要特点是单向流动而不形成真正的循环淋巴循环的生理意义回收蛋白质，每天约有75-200g蛋白质由淋巴带回血液运输脂肪和其他营养物质调节血浆和组织间液的液体平衡淋巴流动可清除因受伤而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对机体起着防御作用发病率年龄、手术方式、治疗方式的不同，淋巴水肿的发病率亦不同年龄40岁的患者行根治性淋巴结清扫术后开放后腹膜,淋巴水肿的患病率为12．5％，关闭后腹膜其发病率为58．3％年龄40岁术后开放后腹膜,淋巴水肿的患病率为23．8％，关闭后腹膜其发病率为60％发病率下肢淋巴水肿的发生率、发病程度与不同手术范围及不同术后引流方式之间的关系盆腔淋巴结清扫术组发生20例占12．3％；盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术组发生32例占20．6％，两者间差异有显著性意义(PO．05)，也就是表明随着手术范围扩大淋巴水肿发病率增加经阴道引流组发生26．5％；经阴道经腹合用组发生10．5％，所以我们认为经阴道经腹合用式引流方法可以降低因手术范围的扩大而导致的淋巴水肿的发生率的增加发病率腹股沟和腹膜后淋巴结清扫术后淋巴水肿发生率30%部分病人术后不久淋巴侧枝循环建立→水肿消退10-20%的病人淋巴循环的代偿不全而水肿不能自行消退术后放射治疗：再次使淋巴通路被放射线破坏，增加了淋巴水肿的发病率肥胖者术后下肢淋巴水肿的发病率高白人与黑人间发病率差异无统计学意义发病率有报道并没有确定水肿是淋巴源性还是静脉源性，只是笼统地回顾分析下肢水肿的发病情况关于水肿源性问题，Kirkova等做过比较，发现静脉源性占0．3％一44％这一研究结果可以间接粗略估计淋巴水肿的发生率病因根治性手术及放疗→淋巴管狭窄、闭塞、纤维化→下腹部和下肢的皮肤、皮下组织的淋巴液及组织间液滞留→淋巴水肿光镜下：淋巴管纤维化，伴扩张、迂曲、变形；管壁细胞成份增多，以成纤维细胞和小淋巴细胞为主电镜下：淋巴管内皮细胞水肿，内含较多的空泡，同时见有内皮细胞死亡淋巴水肿分级按照国际淋巴学会所定标准，肢体淋巴水肿分为三级：1级（轻度）：水肿为凹陷性，肢体抬高休息后水肿大部分消退，无纤维化样皮肤损害2级（中度）：肿胀为非凹陷性，肢体抬高休息时肿胀不消失，有中度纤维化3级（重度）：出现象皮肿样皮肤变化临床表现症状与体征水肿多出现于大腿，表现为凹陷性水肿、肢体周径及体积增粗及增大外观上表皮粗糙质硬，形成象皮肿制约下肢关节，造成关节活动受限，机能丧失并发症复发性淋巴管炎、蜂窝织炎:寒战、高烧、水肿部位红肿，少数皮肤出现水疱新生肿瘤(如淋巴管肉瘤)诊断视诊和触诊可早期诊断手术前后对下肢的周径进行记录可帮助诊断核素淋巴显像能显示上下肢、腋窝、腹股沟、腹膜后的淋巴结和淋巴管及胸导管显示显影剂滞留的部位、范围能确定淋巴水肿的诊断和淋巴系发育缺陷的部位及范围安全、简便、痛苦小、对淋巴管无损害诊断淋巴管造影：MRI:能准确地判断淋巴水肿的范围和程度，图像质量好，但价格昂贵不宜作为常规检查超声和静脉造影：主要提供肢体静脉的信息，对淋巴水肿的鉴别诊断有重要价值鉴别诊断下肢深静脉血栓形成后遗症：慢性期：肢体水肿、浅静脉曲张、色素沉着和溃疡形成下肢静脉高压→静脉回流障碍→加重淋巴回流代偿→淋巴回流失代偿→淋巴回流障碍→淋巴水肿。淋巴水肿和静脉回流障碍互为因果核素淋巴显像、超声、静脉造影可鉴别治疗：保守疗法烘绑疗法：张涤生1964年首创，总有效率95%，优良率68%。减轻肢体肿胀，控制丹毒发作1983年又创制微波加热机，疗效可靠，疗程缩短意大利、印度、日本、美国、波兰等国采用，并探讨其机制治疗：保守疗法皮肤养护、按摩法、压迫法、压迫下运动法而形成的复合性物理学疗法手法淋巴引流最初由丹麦医生Vodder在20世纪30年代首先用于治疗肿大的淋巴结20世纪80年代德国医生Foeldi将此项技术加以改良和发展，增加了弹性绷带包扎，皮肤护理和功能锻炼等辅助治疗，形成了目前被广泛接受的综合消肿治疗，又称CDT皮肤养护：注意皮肤的保护，避免外伤、过劳等，对患肢皮肤进行局部清洁，如有炎症则予以一线抗生素治疗治疗：保守疗法皮肤养护、按摩法、压迫法、压迫下运动法而形成的复合性物理学疗法按摩法：徒手施加一定压力依据淋巴回流的途径进行淋巴管按摩，对患肢进行向心性按摩或离心性按摩，以刺激正常的淋巴管道，促进患肢水肿的消退，并预防因淋巴水肿所致的淋巴管炎、蜂窝织炎治疗：保守疗法淋巴引流的操作手法：对体表(包括躯干和肢体)淋巴系统沿淋巴回流方向和途径做轻柔的按压和按摩治疗顺序是①先躯干后肢体；②先健侧后患侧；③先按压区域淋巴结(锁骨上、腋窝、腹股沟)，然后按其引流区域的淋巴管走向作按摩通过上述治疗促进周围淋巴液向中央淋巴系统的回流，达到减轻和消除患病肢体组织水肿的作用。手法引流结束采用低弹性的绷带对患肢进行包扎。治疗过程约需1．5h，每日1次，20次为1个疗程。治疗同时做皮肤的清洁护理，并要求患者做体操和行走等功能锻炼治疗：保守疗法皮肤养护、按摩法、压迫法、压迫下运动法而形成的复合性物理学疗法压迫法：间断性穿着弹性衣袜，由弹性衣袜压迫患肢淋巴水肿，并依赖弹性衣袜控制患肢周径，一般3—6个月后此类长袜即失去压迫能力需要更换压迫下运动法：主要依赖运动过程中弹性衣袜所产生的按摩效果进行治疗治疗：保守疗法药物治疗：苯吡喃酮类-克炎肿增加组织内多余蛋白质的分解，使大分子蛋白质分解后被血管吸收，以减轻淋巴水肿。疗效缓慢，单独使用效果不理想，可作辅助用药利尿药：不宜用于治疗淋巴水肿治疗：保守疗法淋巴水肿的预防措施避免任何形式的针刺伤、外伤和蚊虫叮咬，避免丹毒发作，积极治疗足癣避免长时间走路、站立、座位工作以减少淋巴液淤滞。睡床足侧抬高20度熟练掌握弹力绷带、弹力袜和循环驱动器的使用，避免偏激温度曝晒和避免大强度的运动手术治疗迄今为止没有能治愈淋巴水肿的手术轻、中度的淋巴水肿以显微淋巴管静脉吻合为中心综合疗法，术后采用保守措施淋巴系统内压力高于静脉系统，淋巴液向静脉回流，肢体消肿过程中静脉淋巴管之间的压力梯度发生改变，当静脉压等于淋巴管压时发生逆流，易发生吻合口阻塞而失败人肢体集合淋巴管有着节律的自主收缩活动，并产生相当高的压力，推动淋巴液回流，从而保证患者具有良好的远期疗效手术治疗重度淋巴水肿手术方法分为三类：生理性手术：促进淋巴回流；淋巴回路通道重建整形手术：病变组织切除手术治疗生理性手术：恢复淋巴引流以减轻淋巴水肿皮瓣移植（促进淋巴回流）大网膜富含丰富的淋巴网，被认为是可治疗淋巴水肿的理想材料淋巴管移植（淋巴回路通道重建）理论上用淋巴管修复淋巴管的缺损，是最符合生理的恢复淋巴平衡的手术方法，不受静脉压差的影响，移植后淋巴管保持自主收缩功能。手术成功关键依赖于术前对淋巴管残缺状况的估计及供区淋巴管功能的了解和熟练的显微外科技巧淋巴结移植淋巴结在淋巴循环中起类似泵的作用，增加淋巴结的泵作用消除局部妨碍淋巴管再生因素是治疗肢体淋巴水肿的有效措施淋巴旁路引流：淋巴一静脉吻合手术治疗整形手术：去除造成持续淋巴液淤积的纤维脂肪组织大范围切除病变处皮肤、皮下组织及深筋膜后在创面植皮内、外科治疗目的恢复腿脚的机能预防淋巴管炎、蜂窝织炎等并发症保持美观小结下肢淋巴水肿是妇科恶性肿瘤手术、放疗后的常见并发症，至今没有令人满意的治疗方法了解其整体发病情况、发病机制和高危因素等对早期诊治和预防有很大意义，让患者早了解其症状体征对自身护理也比较重要除了依靠专门仪器诊断，也应重视这方面的观察分析和科学研究，以便尽早明确诊断，尽早采取预防和治疗措施，为病人减少不必要的痛苦和经济负担学习生活愉快！考试顺利！