查房--产后出血的三级预警分析

LOGO产后出血的三级预警广州市妇女儿童医疗中心流行病学WHO统计全世界产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因•所致死亡率占死亡总数的28％•高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产（14.6％）我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血广州市妇女儿童医疗中心产后出血导致死亡的主要原因TOOLITTLE&TOOLATETooLittle:出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子TooLate:前列腺素、复苏、输血、决定手术、呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生广州市妇女儿童医疗中心抢救输血&并发症产妇死亡切除子宫产后出血医疗纠纷广州市妇女儿童医疗中心产后出血原因宫缩乏力70~90%软产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%广州市妇女儿童医疗中心子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等广州市妇女儿童医疗中心产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘广州市妇女儿童医疗中心胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史广州市妇女儿童医疗中心凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期广州市妇女儿童医疗中心产后出血的管理产后出血I级预警血容量丢失凝血物质的丢失血细胞的丢失II级预警休克、DIC组织缺氧、多器官功能障碍III级预警预防广州市妇女儿童医疗中心一级预警广州市妇女儿童医疗中心二级预警广州市妇女儿童医疗中心三级预警广州市妇女儿童医疗中心产后出血的诊断产后出血诊断的确立----基本依靠估计估计过多----过度诊断/重视(临床少见)估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机(临床多见)对失血量的正确测量和评估----非常重要思想上要高度重视急性、突然的大量出血容易诊断对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）广州市妇女儿童医疗中心产后出血治疗的时机大于400ml----开始启动救治程序如何估计出血量----至关重要广州市妇女儿童医疗中心出血量的估计产后出血预防与治疗的基础决定采取何种临床措施估计产后出血的方法（适宜技术）目测、临床表现、休克指数、快速Hb检测仪等下降1g/L=失血量？全身血容量：Wt(kg)x70ml下降1g/L=Wt(kg)x70ml/10广州市妇女儿童医疗中心产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短60U受体饱和作用温和对子宫下段无效麦角新碱催产素受体激动剂前列腺素制剂：米索欣母沛广州市妇女儿童医疗中心产后出血的治疗----止血治疗填塞(uterinepackaging)子宫动脉结扎(arteryligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization)产道损伤的缝合胎盘的处理DIC的处理广州市妇女儿童医疗中心产后出血治疗---血容量补充丢失---治疗的关键思路诊断血液的丢失成分诊断血液丢失的容量诊断血液丢失的速度采用针对性的合适液体（血液成分、电解质、热量、酸碱度）广州市妇女儿童医疗中心补充血容量可选择的液体种类晶体液血液血浆白蛋白人工代血浆足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同容量效果补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4倍的晶体溶液绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内液体的丢失大量快速的晶体溶液4-5L常常导致明显的组织水肿广州市妇女儿童医疗中心补液针头口径与静脉补液速度口径补液速度(ml/min)24G2022G3820G5218G9816G21014G315广州市妇女儿童医疗中心DIC救治与冷沉淀每袋冷沉淀由200ml血浆制成含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ80～100u含纤维蛋白原250～300mg1个单位增加100mg的纤维蛋白原例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充多少冷沉淀使其升至1.5g？广州市妇女儿童医疗中心DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原含有新鲜血液中全部的凝血因子纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1%u/ml可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长注意避免过度输注导致的循环衰竭纤维蛋白原下降至1.5g/L输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L广州市妇女儿童医疗中心DIC救治与血小板输注的指征：50×109/L每500ml新鲜血分离出的血小板为1U每单位血小板可提高计数20~30×109/L慢性DIC：20~30×109/L才输注正常血小板计数诊断血小板计数正常15~30X109/L轻度减少10~15×109/L中度减少50~10×109/L重度减少50×109/L广州市妇女儿童医疗中心凝血物质的补充凝血物质单元1000mlFFP10u冷沉淀1袋血小板当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少，对任何宫缩剂效果差.广州市妇女儿童医疗中心血液输注快：足量：麻醉科医生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引为在10分钟内把血液送到，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的损坏”。代表浸会医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后流血不止。当日曾参剖腹手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟，质疑院方延误输血。广州市妇女儿童医疗中心会诊协作有经验的助产士产科医生/上级医生麻醉医生/上级医生血液科医生血库辅助人员拿血送标本广州市妇女儿童医疗中心2012年-----WHO关于预防和治疗产后出血的建议2012年-----WHO关于预防和治疗产后出血的建议广州市妇女儿童医疗中心治疗产后出血的建议1静脉使用缩宫素2静脉缩宫素无效时：改用麦角或麦角缩宫素复合制剂静脉使用；或者前列腺素药物包括米索800μg，舌下含服）3使用胶体液前建议先用等渗晶体液进行液体复苏4应用氨甲环酸---若缩宫素或其他宫缩制剂无效时---出血的原因部分归结于产道的损伤5推荐子宫按摩6宫缩乏力药物治疗无效时，应用止血球囊7宫缩乏力上述措施无效----子宫动脉栓塞8上述措施无效----建议手术治疗9阴道分娩患者可应用双合诊压迫子宫法（暂时的措施）广州市妇女儿童医疗中心治疗产后出血的建议10外周动脉压迫（暂时）-----阴道分娩产后出血至其他措施可以实施11非充气的抗休克衣的使用（暂时）----至其他措施可以实施12阴道分娩后宫缩乏力性产后出血不建议子宫捆绑治疗13胎盘不能自然娩出者---IV/IM缩宫素10IU+控制性脐带牵拉14胎盘滞留时不建议使用麦角15胎盘滞留时不建议使用前列腺素16人工剥离胎盘----使用单剂量抗生素广州市妇女儿童医疗中心预防产后出血的建议1建议对所有的分娩--------第三产程应用宫缩剂2药物：缩宫素10U，IV/IM3缩宫素无效时，使用其他可注射的麦角新碱或麦角新碱和缩宫素混合制剂，或者口服600μg的米索4建议社区健康护理人员或其他健康工作者可以在缩宫素无效时和无陪伴分娩情况下给予米索5有陪伴分娩时，推荐控制性脐带牵拉以减少阴道分娩者的产后出血量和缩短第三产程6对所有的分娩建议延迟夹闭脐带（出生后1-3min）7早夹闭脐带（小于1min）不推荐，除非新生儿窒息需要复苏8对已经使用缩宫素的产妇不建议持续子宫按摩9建议产后经腹了解子宫收缩情况，及早发现宫缩乏力10对剖宫产----建议缩宫素IV/IM11剖宫产术中建议控制性牵拉脐带帮助胎盘娩出完2013