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致命疾速——4·28胶济线特别重大事故案例分析机车1202第四组事故简介•2008年4月28日4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至山东境内胶济铁路周村至王村间脱线，第9节至17节车厢在铁路弯道处脱轨，冲向上行线路基外侧。此时，正常运行的烟台至徐州的5034次旅客列车刹车不及、最终以每小时70公里的速度与脱轨车辆发生撞击，机车(内燃机车编号DF11-0400)和第1至第5节车厢脱轨。胶济铁路列车相撞事故已造成72人死亡，416人受伤，已经认定是一起人为责任事故。T195次列车•车次：T195•种类：特快列车•始发站：北京站•终到站：青岛四方站•始发时间：4月27日22点50分•终到时间：次日凌晨5点17分•全车编组:17节乘客1231人，乘务员35人。•机车：韶山9型电力机车（机车编号：0182）5034次列车•车次：5034•种类：普通旅客列车•始发站：烟台站•终到站：徐州站•始发时间：4月27日22点36分•终到时间：次日上午9点18分•全车编组：18节乘客1620人，乘务员44人•机车：东风11型内燃机车（机车编号：0400）经过•4时36分T195次在王村站至周村东站施工便线上超速，在一处拐弯处，由于超速产生巨大离心力，列车第9至17节车厢脱轨，冲向上行线•4时39分5034次列车在以每小时81公里的速度行驶，当司机发现T195次时为时已晚，列车直接撞上在上行线上的T195次第15节车厢，之后5034次列车包括机车、四节客车和一节行李车在内的6节车厢脱轨事故原因分析1每小时超速51公里北京至青岛的T195次列车严重超速，在限80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。这是导致“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。•4月23日致4月28日的整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。•漏发调度命令•济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。•T195次列车司机没有认真瞭望•T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。•事发线路是一条呈“S”形的临时线路•为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。•临时线路的工程质量不过关由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。伤亡情况•胶济铁路列车相撞事故已造成72人死亡，416人受伤死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。•直接经济损失上亿元车厢7420万元人民币。机车950万元人民币。铁路轨道损失为50万元人民币。沿途一公里牵引供电设备190万元人民币。22小时不能运营所带来的间接经济损失。后续处理济南铁路局常务副局长、局党委常委郭吉光等6名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任。31名事故责任人受到党纪、政纪处分，给予时任济南铁路局局长陈功行政撤职、撤销党内职务处分，给予时任济南铁路局党委书记柴铁民撤销党内职务处分，给予铁道部副部长胡亚东记大过处分，给予铁道部部长刘志军记过处分。心得•追根结底，安全生产就是铁路的命根子，在以后的工作岗位上，干好自己的本职工作，真正树立安全第一的思想，克服种种困难，吸取别人的教训，遵章守纪、严格把关、要坚持“彻底瞭望，确认信号，高声呼唤，手比眼看，”呼唤应答制度，坚持执行“车机联控”各项制度.谢谢