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下咽癌一、应用解剖下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠。梨状窝区梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈对称性分布。上缘起自咽会厌皱襞，下至食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨和环状软骨，外邻甲状软骨板。咽后壁区咽后壁区为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌平面，下至环杓关节水平的下咽后壁。环后区环后区即环状软骨后区，相当于环状软骨上缘与下缘间的咽部。起自杓状软骨及杓间区，下至环状软骨下缘与颈段食管相接。二、病因1、吸烟、酗酒2、营养不良3、病毒感染4、某些维生素或微量元素的缺乏5、某些工业性或职业性损害，环境污染等三、病理•下咽癌约95％以上为鳞癌，且其分化程度较低。比较而言，起源于咽后壁的下咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相对较好。肉瘤和淋巴瘤少见。•下咽癌颈淋巴结转移率较高，就诊时约50-60%有颈淋巴结转移，晚期可发生远处转移。四、临床表现（一）、咽部异物感咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。（二）、吞咽痛、咽下困难1．肿瘤引起下咽部分梗阻。2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。3．颈段食管受侵。（三）、声嘶肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。（四）、同侧耳痛因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走神经的耳支汇合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。（五）、呛咳或咳嗽食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。（六）、颈部肿块约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。五、诊断（一）、一般情况：•包括详细的病史询问、临床症状及认真查体（二）、下咽和喉的镜检：•包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检（三）、辅助检查：•颈侧位片•下咽、喉正位体层片•消化道造影•胸部正侧位片•腹部超声检查•颈部、纵隔CT或MR检查•血常规及生化检查•病理检查六、临床分期（一）、T原发肿瘤Tis原位癌T1肿瘤局限于下咽的一个亚解剖部位。T2：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部位，无半喉固定。T3：肿瘤侵犯一个以上下咽亚解剖部位或邻近部位，有半喉固定。T4：肿瘤侵犯邻近结构，如颈部软组织或软骨。（二）、N区域淋巴结NX：淋巴结情况未能评价No：无区域性淋巴结转移N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤3cmN2：同侧单个淋巴结转移，其最大径3cm但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，但其最大径均≤6cm；或双侧／对侧淋巴结转移，但其最大径均≤6cmN3：转移淋巴结的最大径＞6cm（三）、M远处转移MX远处转移的存在不能确定M0无远处转移M1有远处转移七、治疗目前，下咽癌的标准治疗方法为：切除原发灶，根据颈部淋巴结的情况决定是否采用颈清扫术，术后行原发灶和颈部放疗。（一）、放射治疗单纯放疗仅适用于肿瘤局限的T1病变。对于因手术禁忌症而不能手术的病人，放疗可作为一种姑息性治疗。T3及T4期患者应采用综合治疗，手术加放疗是最有效的治疗方法。（二）、手术治疗★咽后壁癌：可选择经口或经舌骨咽切开术切除肿瘤。★梨状窝癌：病变局限于梨状窝解剖区域内，梨状窝尖未受累；有时肿瘤侵及声门上区但未过中线的患者，可行喉及咽部分切除术。★晚期梨状窝、咽后壁或环后区癌：行喉全切除术+咽部分或全周切除术，侵及气管者行咽、喉、食管全切除术。1、经舌骨咽部分切除术咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。（1）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。（2）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。（3）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。2、喉及咽部分切除术梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。（1）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。（2）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患侧室带。3、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大范围切除。（1）切除部位：喉、相邻的咽部及清扫的颈部淋巴结。（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻转180°使皮肤面向内，将肌皮瓣转移至颈部，进行咽部修复。4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期重建。5、咽、喉、食管切除术及胃上提重建术当下咽癌特别是环后区癌环形侵及下咽并向下扩展侵及颈段食管时，需行下咽、喉全切除术，甚至行食管全切除术，可用胃上提重建咽和颈段食管的环形缺损。八、术前护理（一）术前常规准备：1.备皮2.术前禁食、禁水3.抗生素过敏试验4.鼻饲管、导尿管（二）心理护理1.年龄群2.恐惧心理a术后效果b经济负担c孤独、遗弃d语言障碍3.危险因素（三）交流形式：1.用手语交流2.看图片3.用书面表达意思九、术后护理（一）全麻术后护理1.卧位、时间2.生命体征的监测3.严格交接班，做到床旁交班4.遵医嘱应用抗生素、足够液体（二）基础护理1.环境、空气（温度、适度）2.物品摆放3.生活护理4.减少探视5.合理休息（三）气管切开护理1.气管套管的护理2.气管套管内滴药3.湿纱布覆盖管口4.及时调节系带5.气管切开术后合并症的观察护理（1）感染的观察护理（2）皮下气肿的观察护理（3）出血的观察护理（4）气管食管瘘的观察护理（四）颈部引流管的护理1.观察引流液2.固定、通畅（五）术后饮食护理1.鼻饲的时间、卧位2.鼻饲次数、量、温度3.营养餐4.观察营养状况、合理搭配5.胃肠不良反应的处理6.保持鼻饲管通畅7.鼻饲的方法谢谢大家，欢迎批评指导！再见！