实践技能培训

乡村医生学历补偿教育实践技能培训内容：参照执助实践考试要求进行项目训练1．血压（间接测量法）2．眼（眼球运动、对光反射）3．浅表淋巴结、颈部（甲状腺触诊、气管触诊）4．外周血管检查5．胸部视诊6．胸（肺）部触诊7．胸（肺）部叩诊8．胸部（肺）听诊9．心脏视诊10．心脏触诊11．心脏间接叩诊12．心脏听诊13．腹部视诊14．腹部触诊15．肝脾触诊16．腹部叩诊17．腹部听诊18．深、浅反射19．脑膜刺激征20．锥体束病理反射21．吸氧术22．电动吸引器吸痰术23．人工呼吸24．胸膜腔穿刺术25．腹腔穿刺术26．腰椎穿刺术27．骨髓穿刺术28．手术区消毒29．清洁伤口换药30．戴无菌手套31．穿、脱隔离衣32．穿、脱手术衣33．插胃管34．导尿术35．放性伤口的止血包扎36．脊柱损伤的搬运37．胸外心脏按压38．简易呼吸器的使用39．三腔二囊管40．止血法外科手术基本操作（切开、止血、缝合、打结与拆线）41．静脉穿刺术42．骨折现场急救固定技术43．清创术44．气管插管术（一）血压（间接测量法）6分(1)检查血压计（1分）；先检查水银柱是否在“0”点。(2)肘部位置正确（1分）；肘部置于心脏同一水平。(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。(5)测量过程流畅，读数正确（2分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。2.眼（眼球运动、对光反射）（6分）(1)眼球运动检查方法检查者用手指尖，于受检查者眼前30～40cm，嘱病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。(2)对光反射（间接、直接）检查方法①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射。(3)眼球震颤检查方法正确嘱被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。3.A浅表淋巴结B颈部（甲状腺、气管触诊)A(1)颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。(2)腋窝淋巴结检查检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。(3)锁骨上淋巴结检查被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。(4)腹股沟淋巴结检查被检者平卧，检查者站立于被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。(5)触及到淋巴结时要能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。B(1)甲状腺触诊手法检查甲状腺时一定要求患者做吞咽动作，由于甲状腺借筋膜组织与气管相连，故随吞咽动作上下移动。①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断腺体有无增大和肿块。②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。(2)要能表述甲状腺肿大程度，对称性，硬度，表面光滑，有无结节，压痛感等。(3)检查气管方法检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。4.外周血管检查水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征统称为周围血管体征，是因脉压差增大造成，主要见于严重的主动脉瓣关闭不全、甲亢等。(1)脉搏检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确⑴细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。⑵水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。(3)射枪音检查，操作正确枪击音：在股动脉搏动处，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的嗒嗒声。胸部5.胸部视诊(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）；(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等。注意胸壁皮肤、浅静脉。(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者.6.胸（肺）部触诊(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法①前胸廓扩张度的测定：两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）②嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。(2)语音震颤触诊方法①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱。(3)胸膜摩擦感操作方法。操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及。7.胸（肺）部叩诊(1)间接叩诊：教材p31①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。(2)直接叩诊手指方法正确检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。(3)叩肺下界移动度教材P31①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。③能讲述最高至最低点之间距离（6-8厘米）即为肺下界移动度的。8.胸部（肺）听诊(1)听诊方法、顺序听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。(2)能表述肺部听诊四种主要音的名称正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。教材P32乳房(1)视诊观察对称性、乳房表面情况（皮肤颜色、浅静脉、有无红肿等）及乳头（位置、大小、对称、有无倒置或内陷）。(2)触诊1.体位2.方法3.程序图心脏泵血心脏9.心脏视诊(1)心脏视诊方法①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。②开始时检查者视线与被检查者胸廓同高，观察心前区有无隆起及异常搏动。③然后，视线逐步高于胸廓，全面观察心前区。(2)观察心前区隆起与凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动三个主要内容，并能指出其部位；能指出心尖搏动部位：在左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5-1厘米。10.心脏触诊（7分）(1)触诊手法正确（3分）；①检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊（1分）。②然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊（1分）。③触诊时手掌按压力度适当（1分）。(2)在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（2分）；(3)触诊震颤、心包摩擦感（2分）；①震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）。②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸（1分）。11.心脏间接叩诊（7分）(1)叩诊手法、姿势正确（2分）；以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。(2)心脏叩诊顺序正确（2分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）评分办法：①方法和结果正确（3分）。②方法和结果基本正确（2分）。③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。12.心脏听诊（7分）(1)能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；二尖瓣区：左锁骨中线内侧第五肋间隙处肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间三尖瓣区：胸骨体下端近剑突处12.心脏听诊（7分）(2)听诊顺序正确（2分）；从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。(3)能表达心脏听诊主要内容（2分）。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。教材P35腹部13.腹部视诊（教材P37）(1)腹部的体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟、脐）及分区（4区法、9区法）表述正确并能在腹部指示；①能讲出6个体表标志的1分，讲出3～5个得。②能表述4区法、9区法两种划分法的得1分，只会一种分区法得。(2)视诊方法正确（教材P38）；①被检查者平仰卧，充分暴露全腹，双腿屈曲，嘱被检查者放松腹肌，检查者在其右侧。②检查者视线与被检查者腹平面同水平，自侧面切线方向观察。③再提高视线自上而下视诊全腹(3)能表述视诊主要内容。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉②呼吸运动、胃肠型和蠕动波、皮疹、色素等14.腹部触诊（教材P39）(1)浅部触诊手法、顺序正确；①检查者立于被检查者的右侧，前臂应在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。（1分）。②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。③检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。(2)在下列项目触诊中操作方法正确。①腹部异常包块触诊：触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度