江苏省新版《病历书写规范》病历管理

江苏省新版病历书写规范——病历管理病历管理第一节病历排列次序病案目录内容表---内容和次序(调整)第二节病历管理要求新增:1、（就诊者）称谓2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码3、检验、检查报告单等资料归档时间（24小时）4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料第二节病历管理要求修改：1、门（急诊）病历的保管2、住院病历回收时间（72小时）3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。第二节病历管理要求新增：1、受理查阅、复印或复制病历要求2、病历的复印或复制具体要求：内容？3、病历的封存与启封4、病历的查阅、借阅管理规定5、病历的保存等（门诊15年、住院30年）第二节病历管理要求受理查阅、复印或复制病历要求新增：1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。第三节病历质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：1、一般项目----身份证号等项2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别3、急诊病历书写----要求具体到分钟4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增下列重度缺陷：•缺入院记录、住院病历，•或非执业医师书写入院记录、首次病程录•缺出院（死亡）记录•缺手术安全核查记录•缺麻醉记录修改重度缺陷•植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中•或条形码粘贴不全•第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2分；2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2分。11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每项扣5分；13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项扣2分；14、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录扣3分第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：15、输血治疗病程记录---不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录扣5分。16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果扣5分。17、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录每次扣3分。18、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录不完整，每项扣3分。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录扣3分第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：25、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明确，缺医生签名等，每项扣2分。26、同城互认检验结果记录不规范，每项扣2分27、临床路径执行情况记录不规范，每项扣2分28、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分。29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：30、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范，每项扣5分。31、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,扣2分32、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。2、主诉改为”主诉记录不完整，不能导致第一诊断”扣5分。3、症状记录----“缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料”扣2分。4、既往史----改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣1分。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录有缺陷”扣2分。6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。7、教学查房记录—医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页。8、主治医师(或上级医师)首次查房记录---未在48小时内完成，无重点检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言，每项扣3分。10、“缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每项扣3分。11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重度缺陷，改为每项扣5分。第八章病历管理第四节电子病历新增：1、电子病历基本要求2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限5、电子病历的确立6、电子病历的归档第四节电子病历新增：7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等资料的处理8、归档后的电子病历保存方式9、电子病历的信息安全管理要求10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请？需准备哪些材料？11、电子病历的查阅与复制具体要求第四节电子病历新增：12、电子病历封存与启封具体要求13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号要求14、电子病历的保存期限15、电子病历与纸质病历具有同等效力16、电子病历何时打印？（首程、手术记录、术后录、转入出）17、中医电子病历的管理谢谢！