上海交大医学院附属瑞金医院麻醉科参观学习实录

上海交大医学院附属瑞金医院麻醉科参观学习实录•适逢2009年全国麻醉学术年会在上海圆满举行，2009年9月7日，丁香园麻醉版的西门吹血有幸受新一任中华医学会麻醉学会主任委员于布为教授的盛情邀请，来到他所在的瑞金医院麻醉科进行了为期1天的参观学习。•这儿要感谢张富军教授、薛庆生教授等的详尽安排和耐心的介绍和指导，同时感谢瑞金医院麻醉科的朋友们在参观学习过程中给予的便利。•进入瑞金医院麻醉科，我们即感受到这儿浓浓的学习气氛。•这儿的临床麻醉是严格按照上海医疗质控中心要求执行的，病人自进入手术室到被送出手术室整个过程都是按照规范的临床路径进行，包括临床麻醉、转送复苏室等每个步骤、细节无不都是有据可依、有章可循的，极大地减少了麻醉相关死亡率或并发症。•在整个参观过程中，薛庆生教授一直不厌其烦地为我们解释他们先进的工作流程和麻醉理念。一会儿我们将参观学习中的图片陆续贴出，并对图片内容作一定注释，以便同道们共享。我们经薛庆生教授带领循循走进手术室。一进入他们的医生办公室，立即便感觉书香扑鼻而来，各类参考资料与杂志井然有序地印入眼前，工作之余医生们随时可以查阅参考。办公室的墙壁上琳琅满目的挂满了各类会议通知、培训计划。当然，更扎眼的还算是近年来发表在SCI杂志的论文。到达办公室时，正巧他们正在交班。先是夜班医生汇报昨夜战况，接着日班医生汇报较重病情的麻醉。瑞金医院麻醉科晨会中还有一个重头戏，就是外文文献摘要学习活动，麻醉科的研究生和来麻醉科轮转的本院医生都要参与汇报，一天一篇，比如今天轮到王××医生，他将先打开自己的幻灯，阅读一篇摘要的外文，然后中文讲述一遍。外文通常是由研究生们根据自己研究方向自选的.在手术室的一二层之间的楼梯过道上，有个宽大屏幕，医务人员可以清楚地了解病人的手术进程情况。手术室里面，各类手术能够有条不紊地进行，离不开专门人员的管理。病人接入手术室，会有专门人员负责，并给予更换车床。准备室各种麻醉药物、设备摆放整齐有序复苏室内有呼吸机和监护仪好几套，两位的医生正在里面忙活着。走近发现，复苏室的这两位同志正在批量抽吸新斯的明、阿托品和氨茶碱。询问后，得知这儿原来每位全麻病人进入复苏室后几乎都要静推新斯的明、阿托品和氨茶碱。•2009年9月4日的上海市麻醉年会，于布为教授做了一个“临床麻醉新进展”报告，他是这么说的“凡使用肌松药的患者必须拮抗，恢复过程应当在安全的前提下追求舒适，建议以麻醉苏醒前拔管的概念取代麻醉下拔管的概念和苏醒后拔管的概念，预防在先，接触所有可能引起患者苏醒后不适的潜在因素。”•具体是这样做的，第一，肌松药应该待药物的半衰期时间过了才能拮抗；第二，应待患者开始出现自主呼吸时拮抗，不到半衰期或者到了半衰期有些患者还没有自主呼吸就拮抗，即使拮抗了，呼吸恢复了，也可能会出现在回病房的路上或者回病房后再次出现呼吸抑制！所以切记切记这两个标准！这是我们主任一直教导我们的。•在拮抗了肌松的情况下，呼吸恢复满意后再拮抗病人的意识，这样病人醒来时不会出现透不过起来的感觉，才是真正的舒适。•关于苏醒室工作，我们每个苏醒室都有高年资的麻醉医师负责管理，也是采用轮转制的。对于肌松拮抗，每个使用肌松药物的全麻患者都是常规使用的，除了部分禁忌疾病的手术病人。氨茶碱并不是每个患者都需要使用，由于该药有一定的不良反应，我们都是在监护下使用，保证患者的安全。•瑞金麻醉的苏醒室具有一些临床特色：首先我们实施“麻醉苏醒前拔管技术”也就是最初说的“深麻醉拔管技术”，在患者肌松部分恢复后，使用拮抗，当患者呼吸完全达到拔管标准，有稳定的呼气平台后，在吸除干净口腔咽喉的分泌物后，拔除气管导管，让患者意识自行恢复。在患者意识完全恢复，没有特别不适主诉后，通知休息室内的患者家属，并将患者送回病房。•还有一个特色就是所有患者都是在自动监护下送回病房的，我们用便携式监护仪护送患者回病房，在病房医生护士在场，共同确认患者生命体征正常后，搬动患者。这样不仅确保了转运过程中的安全性，也避免了不必要的医疗纠纷。苏醒室内的注射器等物品都是一人一套，杜绝交叉使用。就这么抽药呀？接下来，我们在薛教授的带领下，循循走近手术间。这个手术间正在进行全麻诱导，看看他们常规用些什么药？他们会常规必备麻黄素、阿托品等急救药物。插管前利多卡因雾剂咽喉部表面麻醉。麻醉诱导常用是咪唑安定、利多卡因、芬太尼、万可松、得普利麻。在手术间的一侧，整齐地放着麻醉车和电脑。麻醉车内通常贮存各种急救药物和穿刺针、吸痰管等常用麻醉耗材；电脑是全院联网的，便于医生们随时查阅病人资料和检验检查结果。走进另一间手术间。这儿是实施心脏瓣膜手术的麻醉。麻醉诱导已经结束，正在做深静脉穿刺植入漂浮导管学习一下他们的置入漂浮导管步骤欣赏一下他们的这台麻醉工作站，监护操作界面完善。置入漂浮导管，少不了要进行血流动力学监测。看看他们的爱德华血流动力学监测仪。在上面的一台仪器是除颤仪。实施心脏手术，常规要行TEE术中质控。看看他们的输液装置。上面那个标注的输液泵，可以调定液体按一个快速输注。下面标注的为液体加温装置。输血制品、冷冻制品和手术时间长的病人输液，通常均需加温输注。一台手术做完后，外科医生即刻便可在手术间外面的电脑桌前坐定完成他们的手术记录。外科医生完成一台手术后，如果有接台，他们可以到休息室坐坐，喝杯咖啡，看看报纸什么的。麻醉科特别为他们安排了个休憩处，瞧～从办公室到手术间，而后又回到办公室，薛教授一直伴随并耐心地讲解科室规章管理制度及各种临床路径等问题，让我们都有些留恋忘返了。从薛教授那儿了解到，上海这边的麻醉科几乎都要设立PACU，病人手术后便被送入复苏室。上海麻醉质控中心要求病人在复苏室的收费固定为300元（不分时间长短）复苏室内的配置。上班后呼吸机和监护仪已打开呈待机ing状态瑞金麻醉科术前访视必须填写三张单。分别是麻醉前谈话记录、麻醉前访视记录和麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书。这三张也是上海麻醉质控中心要求的。走进麻醉科，各种规章制度随时映入眼帘～当然，不乏有很多关于临床麻醉的解剖图例，也是很值得我们学习的他们吃饭的地方来到餐厅，我们才发些原来这儿还有个如此宽敞宁静的学习会议室餐厅门口的墙壁上，悬挂着《忆童年》的布告栏。谢谢weibb版主的上传，让我们看到顶级医院的条件，为基层发展设立榜样和奋斗目标。•1。手术室外屏幕上显示病人信息，是否不利于保护病人隐私？特殊敏感问题手术，是否也贴出？家属不是内行，互相猜测讨论，是否有利于真正了解病情？国外似乎更强调个人交流：家属等候区有专用电话和接待生，手术室护士或脱了手套的医生可以叫病人家属接电话，交待进展，或往往等住院医关皮时，主治医出去和家属交谈。•2。手术室外接病人更换床的目的是什么？重病人，需要呼吸机或有连续监测，也要这样换吗？•3。配药的两位同志是医生吗？好像麻醉医生还要负责领取设备等工作，做了药剂师，技术员的事。手术前没问题，手术开始后，需要新的东西，如何再去药房或准备间？•4。新斯的明和阿托品合用，心率变化如何？是否可以考虑新斯的明配合glycopyrrolate（胃长宁）合用？新斯的明常规在复苏室给吗（我想大多数医生会在手术室内给）？•5。苏醒室是个什么概念？是病人拔管的地方？好像不是PACU。可能是为了加快周转而设置的。里面有哪些需要重新插管的设备？国外规定，手术台设备和洗手护士在拔管前是不能被污染的，因为随时可能需要外科气道。说实话，手术后外科气道，本人从没经历过，也许国外人多虑了。•6。深度拔管作为常规，喉痉挛如果出现，往往在苏醒室吗？处理方便吗？•7。于教授谈过，驼人集团生产有药物标签，是有颜色的吗？瑞金好像都是白色。•8。深静脉插管，操作者要穿无菌手术衣，这应该没有疑问。目前皮肤消毒也常规使用chlorhexidine（含有氯已定的消毒剂），而不是碘酊。肺动脉管放置后，常规胸片后才使用吗？•9。混合静脉氧饱和度监测，对病人管理有没有意义，至今无定论。在瑞金，如果术中病人的混合静脉氧饱和度掉在70%以下，对麻醉医生有什么指导意义？麻醉医生需要采取措施，如果瑞金常规使用SvO2，可以搞一个RandomizedTrial，评估该手段的作用（国外文献中这样的分析，病例好像都很少）。•10。监护仪上好像没有看到血温和体内温度（我相信转流后一定会有的回陶教授的问题和观点•1：手术室外家属了解到的是各自患者的手术信息（等待、手术中，或是手术结束）。保护和尊重患者的隐私是种医德，这在国内外都是一样，包括瑞金医院的国内许多医院和医护人员都能够很好的做到这点，当然有效的制度和先进的设备还需逐步完善，随着中国经济发展，这些都在不断的进步，上海和国内许多大医院都实现了与国际先进接轨，有些甚至超越。至于术中谈话的流程，和陶教授介绍的大致相似，不同的是我们除了电话，还有面谈，特殊改动需要患者家属签字确认。•2：照片上的转运床更替是选择性手术病人，由于医院大，病房分布广，有些患者是通过班车送到手术室，这些转运床是不能进入手术室的。对于危重患者，我们有床边监护，病房医师，手术医师和麻醉医师、还有手术室护士都会同时到场的，在保证患者安全的前提下搬上手术床。外面的监护仪和输液泵等到手术室内都更换为麻醉科专用。•3：苏醒室的两位麻醉医生是在做准备工作，在国内没有麻醉医师不抽药的道理。每层手术室都配有准备室，麻醉医师可以及时的拿到自己需要的东西，对于特殊的物品，可以打电话让麻醉科护士或者是其他同事送来。4：关于新斯的明和阿托品的使用，教科书都有。我们通常是在患者进入麻醉恢复室（PACU）后给予拮抗，这也避免了所谓的深度肌松下拮抗的不良后果（肌松残余），RonMiller近期在上海开的全国麻醉学术年会上就有这方面的精彩演讲，不妨看看。新型肌松拮抗药的使用也许会给临床麻醉带来一个全新的变化，不用再纠缠在过去使用药物的不良反应上了。•5：麻醉苏醒室就是麻醉恢复室，就是PACU。这里不仅仅是拔管，更重要的是保证患者安全舒适的清醒，尽可能的消除患者由于手术造成的不适，治疗麻醉和手术并发症。严格掌握拔管指针后，很少会遇到重新插管。当然我们也有完善的预备。6：应该是麻醉后清醒前拔管，患者处于镇静，此时拔管很少有喉痉挛发生，如果出现，采用加压面罩高浓度氧气吸入，多会恢复，有些患者有舌根后缀的发生，用个口咽通气道也就可以了，给予面罩吸氧，监测SpO2、PetCO2，HR、BP，患者清醒会很平稳。•7：我们的标签有驼人彩色的，也有白色黑体字的，都很醒目实用。根据麻醉医师的喜好，但是驼人的标签是一大坨的，比较占地方。建议以后改进。8：我们采用聚维酮碘消毒，肺动脉导管位置的确定是通过波形分析获得的。没有常规的胸片留照。一些在美国工作的同事介绍那里的中心静脉穿刺后都要胸片留照，这可能是他们的常规吧，我想还是应该因地制宜，适合各自的条件。•9：混合静脉血氧饱和度监测的意义应该是您做过了就能够体会到的，我们这里的冠脉手术绝大部分是offpump，术中会搬动心脏，通过漂导监测CCO和SvO2能够指导用药和手术操作。对保证患者安全性而言是非常有价值的。对于SvO2异常降低而言，提高DO2和降低VO2都很重要。至于这个科研分析是值得考虑的，不过已经有很多这方面的研究报道，我们要做的科研需要有更多的创新，而不仅仅停留在以往研究的重复或者是验证。•10：心脏手术的血温和体温都是有监测的。•感谢大家对于瑞金麻醉的关心和鼓励。应该说瑞金麻醉科的硬件配置在国内许多大医院内都已达到或者是比我们更好。在设备仪器达到国际先进的前提下，更重要的是软件配置，这里有团队成员，麻醉理念、学科文化、科室管理等诸多方面，这也是我们想和战友们多交流多学习的重要内容。•薛教授提出的几个解释，讨论几个问题.doc