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社区卫生服务质量管理祁秉先内容一、几个不同的概念二、社区卫生服务质量管理任务和要求三、社区卫生服务质量管理的基本原则一、几个不同的概念质量：指产品和服务的优劣程度，它是达到预定标准、符合规定和满足顾客要求的特征总和。质量管理：是确定和实施以质量为中心的指挥、控制、协调等全部管理职能的系统的活动，其职责由最高管理者承担，也要求组织的全体成员承担义务并积极参与。全面质量管理（TQM,totalqualitymanangement）:自20世纪60年代至今，由美国费根堡姆（A.V.Feigenbaum）与朱兰（J.M.Juran）等提出。它认为质量由各个过程构成，其中各部门、各环节、各要素互相联系、互相制约、互相促进，不断循环形成一个有机整体。TQM就是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。其指导思想是：强调质量第一、用户至上、一切以预防为主，用数据说话，突出人的积极因素，以及按PDCA循环（即计划plan，执行do，检查check，总结action）办事。医疗质量（MedicalQuality）：就是医疗效果及医疗服务的优劣程度。狭义：是指一个具体病例的医疗质量，即传统的医疗质量。主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。其概念有四个含义：⑴诊断是否正确、全面、及时；⑵治疗是否有效、及时、彻底；⑶疗程长短；⑷有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。广义：不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的持续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。具有技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗消费合理、得到病人和社会认可的医院整体质量包括：⑴工作效率；⑵医疗费用是否合理；⑶社会对医疗整体服务功能评价的满意程度。医院质量：是以医疗工作为中心的医疗服务质量，强调医疗服务和生活服务的统一。前者如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等；后者如营养卫生、心理、生活服务等。它是医院各种活动表现出来的综合效果和满足病人要求的优劣程度。医院质量管理（HospitalQualityManagement）:是为了保证和不断提高医院各项工作质量和医疗质量而对所有影响医疗质量的因素和工作环节实施计划、组织、协调、指导及质量信息反馈和处理等以质量为目标的全部管理过程。二、社区卫生服务质量管理任务和要求任务：⑴制定和实施切实可行的质量管理方案；⑵经常的、系统的质量教育；⑶制定、修订质量标准并贯彻执行，进行标准化建设；⑷选用适当的质量管理形式，改进和完善质量管理方法，建立、健全质量管理制度；⑸建立质量信息系统，开展质量监测和评价，提高质量控制技术；⑹建立和发展质量保证体系。要求：⑴转变观念。要提高管理人员和医务人员的服务意识和质量意识，变病人“求医”为“择医”，变“以病为中心”为“以病人为中心”，牢固树立“质量第一”、“服务第一”、“病人第一”的理念；⑵引入先进管理思想和方法。如风险管理、循证医学、全面质量管理、持续质量改进等，逐步形成具有中国特色的医疗质量评价和管理体系；⑶深化医疗制度改革。一是逐步建立和完善法人治理机构和组织机构中重视医疗质量管理的工作机制，落实组织保证；二是要引入社会和群众监督，提高监督的效果。将有关信息向社会公布，引导病人合理选择医疗机构，促进医疗机构之间的良性竞争；三是要建立健全医疗服务费用的控制机制。加强医务人员的费用意识，合理用药、合理检查，逐步建立严格的医疗服务、药品价格的监管和反应机制；⑷重视人力资源管理。一要加强医务人员的素质培养，建立健全培训、考核和淘汰等制度；二要加强职业道德教育，开展创建文明行医活动。树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚；⑸实施全面医疗质量管理。要求各级领导和全体职工对自己的工作质量认真负责，落实责任，层层把关。以TQM同义的持续质量改善（CQIcontinuousqualityimprovement）用于卫生服务领域似乎更合理、更恰切。三、社区卫生服务质量管理的基本原则（一）顾客第一。1、外部顾客：⑴病人（病人家属及其委托人）。社区卫生服务工作必须以病人为中心，“病人第一”，树立全心全意为病人服务的思想。搞好医疗和生活服务，最大限度地满足病人的合理要求；⑵社区民众。适应医学模式转变，社区卫生服务机构不仅治疗疾病，更要保证人民健康，提供医疗、预防、保健一体的服务；⑶与提供服务的相关单位。如医疗器械供应商等；⑷社会公益机构。如资助举办各种社区性的健康讲座的社会团体和公益组织。2、内部顾客。指社区卫生服务机构的所有员工。只有满意的内部顾客才能为病人提供满意的服务。主要理念是：⑴要让病人满意，必须首先让员工满意。机构领导必须用你希望员工对待病人的态度和方法来善待你的职工；⑵要从满足员工的需要开始，如求知、发挥才能、享有权力和实现自我价值的需要。关心和爱护员工，调动员工的积极性，激发员工的敬业精神，树立员工的自尊心，使之真正成为社区卫生服务机构的主人。3、内外顾客之定位可根据角色不同而改变。角色转换是一种最直接的体会和评价医疗卫生服务的结果，尤其是员工（内）生病住院时就成为病人（外），换位思考是一种提高医疗服务质量的重要方式。（二）全员参与。全体员工是社区卫生服务机构的主体，医疗服务质量取决于各级人员的意识、能力和主动精神，其中全员参与的核心是调动人的积极性。1、激励：士气是为达到目标时的一种内心的幸福感和满足，具有很强的激励作用。⑴激励的动机。内在动机为马斯洛五大需要理论，针对三四五层需要具有举足轻重的地位，有时其重要性超越外在动机。外在动机指待遇薪水、奖金、福利保险等。⑵激励的正负效应。激励的正面效应有：自我成就感、受人肯定和尊重、求知欲望、群体工作或活动的愉快、乐趣和安全感等。负面效应有：单纯追求奖金、科室的本位主义、检查和处罚致使弄虚作假等。因此，管理者应多研究和善用激励的正面效应，采用以人为本的引导管理方式为好。2、团队：是社区卫生服务机构推行质量管理的基本组织和行动单位，团队合作是一种最有效的方法。⑴团队凝聚了所有队员各种各样的专业技能和丰富的学识。⑵团队通过每一个队员针对工作中的质量问题进行改进。看似很小，实是最为常见、最有成效的质量改进。⑶团队是一种强有力的粘合剂，使大家心往一处想、劲往一处使，构成整体，最终实现组织的任务、价值观和使命。（三）过程管理。充分体现“预防为主”的现代管理思想，对医疗服务的全过程，每一项操作、每一个环节都进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许限度，力争取得最好的医疗效果。过程方法是将与医疗质量形成有关的许许多多的过程进行划分，再将每个过程中互相联系、互相制约的环节因素细化，确定其质量内容，最后将上述环节因素进行有机控制，达到质量保证的目的。过程方法更加强调：以⑴病人的就医流程、⑵每一项具体操作的步骤、⑶各部门专业分工的内容进行过程管理，⑷把以上三个过程和其它各项相关的工作有机的结合，特别是与多个部门的“接口”管理。过程方法的主要内容：⑴对医疗服务所有的活动过程进行系统的分析、识别，特别是与医疗服务相关的辅助性工作；⑵针对每一过程明确人员职责和权限；⑶对过程进行记录、检查、分析和测量；⑷职别和检查各职能内部工作及职能之间的接口是否运行通畅。（四）持续质量改进（CQI）。它以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。20世纪80年代应用于医疗服务质量管理，取得了较好效果。实践证明，CQI可以减少医疗服务中的差错、并发症以及伤口感染，减少病人用药不合理现象及不按时服药现象，降低病人围手术期死亡率，从根本上提高质量，降低医疗成本和减少浪费。1、CQI是医疗质量管理的一个永恒目标：⑴顾客不断地提出新的、更高的要求，社区卫生服务机构必须适应并满足这种变化的需求。⑵从系统论角度出发，系统质量需要不断提高。无论系统多么完美，都存在一定的不稳定成分。因此要求员工关注操作过程的每一环节，及时、有效地发现和解决问题，确保质量。⑶通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案，使社区卫生服务机构质量循环上升。2、方法和步骤：采用指标评价法确定评价指标，CQI提出了医疗服务的九项评价指标：⑴服务水平；⑵适宜性；⑶持续性；⑷有效性；⑸效果；⑹效率；⑺患者满意度；⑻安全性；⑼及时性。从而对医疗服务质量进行综合评价。基本步骤：⑴明确任务。组织领导，设计和发展持续提高质量的道路，选定提高和评估的重点；⑵划分医疗服务范围。明确主要功能和/或程序，治疗以及其它组织的活动；⑶明确医疗服务重要方面。确定关键功能、治疗程序等；⑷确定指标。成立提供医疗服务重要方面指标的小组及选定指标；⑸建立评价标准。每一个指标标准及选择标准评价模式；⑹收集整理资料。明确推荐指标的来源和资料收集方式，设计最终资料收集方式和途径，包括病人和员工的评价、意见和建议；⑺评价。确定评估实绩，考虑有利于确定重点的反馈信息（病人和员工），确定评估的重点，着手评估等；⑻小组提出建立和/或采取行动，提高医疗服务质量；⑼评定效果和保证质量提高的连续性：A.评价医疗服务质量是否提高；B.假如没有，采取新的行动方案。重复A和B直到质量提高得以实现和维持，持续监督、周期性重新评估监测重点；⑽与相关的个人和集体交流结果。小组把结论、结果和措施与领导、相关个人、组织和服务部门进行交流，必要时将信息广泛传播，注意收集得到的反馈信息。3、CQI与TQM的区别：两者都强调了人人参与，TQM只是要求医生和医疗机构管理者共同参与，而CQI则是要求医生、管理者、病人及其家属乃至社会共同参与的质量控制活动。CQI建立了管理者和员工密切交互式网络管理模式，而TQM则无此要求。CQI顾客概念包括内部和外部顾客，而TQM只是传统意义上的外部顾客。TQM采用经典的PDCA循环，而CQI则是在PDCA循环基础上，采用了FADE方法。FADE法，即选择重点（Focus）、分析（Analyses）、提出（Developed）和实施（Execute），把医疗全过程作为质量控制系统，采用后果选择关键因素（①过程分解，②找出主要影响因素）、分析医疗过程（①以病人为中心进行过程分析，②关注医疗过程的所有部门）、建立医疗机构质量实时控制模式（①确立标准，②衡量成效，③纠正偏差）和实施医疗质量实时监控（计算机系统主要功能：①监测，②控制，③报警、提示、反馈，④统计辅助）四大步骤。（五）数据化。重视用“数据说话”，没有数量就没有准确的质量。寻求定量化管理的方法，关键在于把握决定质量的数量界限；也不应忽视非定量因素，科学把握定性界限，准确判定医疗机构质量水平。（六）系统性。医疗机构是一个系统，医疗质量是其系统整体功能的综合体现。应着眼于质量形成的整体性和系统性，对医疗质量形成的各环节和产生的全过程实施全面管理。分科越细越容易形成管理分散，各自为政。因此，只重视分工是不够的，还必须注意综合，分工是手段，综合是目的。谢谢！