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第一章物理治疗学概论金惠康复医院赵小峰第一节概述（一）定义物理治疗（physicaltherapy，PT）是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、磁、热、冷、矿物质和机械、运动等作用于人体，并通过人体神经、体液、内分泌等生理机制的调节，用以达到预防、治疗和康复目的的方法。一、物理治疗的概念物理治疗学（physicaltherapy或physiotherapy，PT）是研究如何通过各种类型的功能训练（functionaltraining）、手法治疗（manualtherapy）,并借助于电、光、声、磁、冷、热、水、力等物理因子（physicalagents）来提高人体健康，预防和治疗疾病，恢复、改善或重建躯体功能的一种专门学科，是康复治疗的基本的构成、康复医学的重要内容，也是治疗师特别是国内目前物理治疗师和作业治疗师必须掌握的技能之一。（二）范畴物理治疗运动治疗（功能训练和手法治疗）理疗（物理因子，声、光、电、磁、热、冷、水）狭义定义与广义定义的区别狭义广义对象躯体残疾障碍者（除盲、聋、哑外）包括精神残疾者、体弱的年长者、亚健康状态与健康者目的对躯体功能障碍的恢复、改善和维持功能恢复、预防残疾和增进健康手段理疗、运动疗法理疗、运动疗法和辅助器具的使用，环境的调整改造等•(三)物理治疗师（physiotherapist，PT)–临床医务工作者–医学相关类专业人才–不同于医生和护士二、物理治疗的特点（一）运动疗法的特点1.定义运动疗法是物理疗法的核心部分，又称为治疗性训练。是依据生物力学、人体运动学、神经生理与神经发育学的基本原理，利用力学的因素（躯体运动、牵引、按摩、借助于器械的运动等）。对运动功能障碍的患者进行针对性的治疗和训练，以保持、重新获得功能或防止继发丧失功能的重要治疗方法。运动疗法包括被动运动、主动运动、反射运动等所有运动形式。——《物理疗法与作业疗法概论》桑德春2.特点（1）运动疗法具有高度的选择性和特异性。（2）运动疗法以自主运动为主，强调患者的主动参与。（3）运动疗法的对象主要是肌肉及骨骼疾患、中枢或周围神经损伤以及心、肺疾患等所导致的功能障碍。（4）运动疗法内容丰富，适应面广，是康复医学中最基本的治疗方法，也是现代治疗学中的重要组成部分。（二）神经生理疗法的特点1.定义神经生理疗法（NPT）是根据神经生理学的理论，利用特殊的运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激以抑制异常的运动，促进正常的运动；或顺应中枢神经损伤后运动功能恢复的规律，促进运动功能的恢复，以治疗神经肌肉，特别是中枢神经损伤引起的运动功能障碍的一类治疗方法。神经发育疗法（neurodevelopmenttreatment，NDT）运动再学习疗法（motorrelearningprogram,MRP）2.特点（1）神经发育疗法其典型代表为Bobarth技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术，这些技术具有以下共同特点。1）治疗原则：以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。2）治疗目的：把治疗与功能活动特别是日常生活活动（ADL）结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。3）治疗顺序：按照头—尾，近端—远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程，在治疗中强调先做等长练习（如保持静态姿势），后做等张练习（如在某一姿势上做运动）；先练习离心性控制（如离开姿势的运动），再练习向心性控制（如向着姿势的运动）；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性运动模式。4）治疗方法：应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。5）工作方式：强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合如物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、言语治疗（ST）、心理治疗以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。（2）运动再学习疗法把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。•实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习相关的运动。•缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。MRP主张通过多种反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导）来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。（三）物理因子疗法的特点1.定义物理因子疗法又称理疗，是指以物理因子—温热（热）、电、光线（太阳光、红外线、紫外线）水、寒冷（利用冷水等）等进行治疗的方法。2.分类其他疗法低温疗法3.特点三、物理治疗学的分类（一）运动疗法1.关节活动术（1）定义：关节活动术是指利用各种方法来维持和改善关节活动范围，以利于患者完成功能性活动的运动治疗技术。（2）分类：根据是否借助外力分为主动运动、主动助力运动和被动运动三种；根据是否使用器械分为徒手运动和器械运动两种。（3）临床应用1）适应证①被动关节活动度练习患者不能主动活动身体的该部分②主动和主动-辅助关节活动度练习患者可主动收缩肌肉，有或无辅助条件下可活动身体的该部分；肌肉较弱（低于3级）；有氧练练习改善心血管和呼吸功能。③特殊情况身体的某一部分处于制动阶段，并为新的活动做准备；卧床患者避免循环不良、骨质疏松和心肺功能的降低。2）禁忌证：运动破坏愈合过程；运动造成该部位新的损伤；运动导致疼痛、炎症等症状加重。2.关节松动术（1）定义：关节松动技术是现代康复治疗技术中的基本技能之一，是利用关节的生理运动和附属运动被动活动患者关节，临床上用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等以达到维持或改善关节活动范围，缓解疼痛的目的。是指关节在其自身生理允许范围内发生的运动，通常为主动运动，如屈和伸，内收和外展，旋转及翻转等。附属运动是关节在生理范围之外，解剖范围之内完成的一种运动，通常不能主动完成，由他人或健侧肢体辅助完成。如关节的分离、牵拉、相邻骨间的滑动等。生理运动附属运动（2）关节松动术常用手法包括关节的分离、牵引、摆动、滑动、滚动、挤压、旋转等。具有针对性强、见效快、患者痛苦小、容易接受等特点。（3）治疗作用1）缓解疼痛；2）改善关节活动范围；3）增加本体反馈。（4）临床应用：临床常用于因病损引起的关节功能障碍（关节功能受限、功能性关节制动、关节疼痛、关节周围肌肉紧张或痉挛）。（5）禁忌证：外伤后关节肿胀渗出期、关节炎急性期、肌肉韧带损伤初期、关节结核、骨折未愈合期、恶性肿瘤、高热、重要器官功能不全等。3.增强肌力训练（1）肌力概念肌肉主动收缩后所产生的能力，是肌肉发挥其生理功能的形式，肌肉主要通过肌力对外界做功。肌力的大小取决于：•肌肉在兴奋收缩过程中运动单位募集的数目；•神经冲动发放的频率；•参加收缩的运动单位收缩的同步性。肌肉收缩的形式包括：•等长收缩：又称为静态收缩。它的运动学功能是稳定性。•等张收缩：又称为动态收缩。等张收缩分为向心性收缩和离心性收缩。（2）肌力训练是增强肌力的主要方法，能够使肌肉产生适应性变化，表现为肌肉形态结构的趋于完善，功能获得改善。肌力训练的具体技术和方法有多种，如神经传递冲动训练、助力训练及抗阻训练等。（3）训练原则①阻力原则②超负荷原则③反复训练原则④训练适量原则（4）方法选择肌力训练前必须进行肌力测试，并根据实际情况选择肌力训练方法。肌力0～1级•神经肌肉电刺激治疗；•传递神经冲动训练；•肌电生物反馈疗法；•助力主动训练；肌力2级：•免负荷主动运动训练；•助力主动训练；肌力3级：•应完全由患者主动运动完成，不需要助力，可根据病情选择肌肉收缩形式与运动强度。在该级肌力下可以逐渐由主动运动过渡到抗阻训练。肌力4级：•可进行抗阻运动训练，阻力应由小到大。阻力应加在受累关节的远端。关节活动范围的起始与终末部分施加小阻力，中间部分施加阻力最大。抗阻训练是增强3级以上肌力唯一有效的途径。（5）注意事项①选择适当的运动②科学设计方案③注意无痛训练④强调主动参与⑤注意心血管反应4.软组织牵伸技术（1）软组织是指肌肉及其辅助装置肌腱、筋膜、滑囊、腱鞘和关节辅助装置关节囊、韧带以及皮肤等连接组织。（2）软组织牵伸技术是指运用外力（人工或机械/电动设备）牵伸短缩或挛缩组织并使其延长，做轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动。其主要目的是重新获得关节周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节的活动范围。（3）软组织牵拉技术的临床应用①恢复和增加病损关节的活动范围；②预防病损关节纤维组织挛缩，防止发生不可逆的关节软组织挛缩；③改善和恢复关节周围软组织的伸展性，降低肌肉张力。4）禁忌证①关节肿瘤、结核、急性感染或损伤；②神经、肌腱断裂吻合术后；肌肉、肌腱、韧带损伤的急性期；③关节骨折内外固定术后；重度骨质疏松症；病损后肌肉无力患者；④关节活动或肌肉牵拉时疼痛剧烈者；⑤关节周围有水肿时。（5）注意事项①应做到无疼痛、无创伤治疗，避免过度牵拉，忌用暴力；②对肌力较弱的肌肉，牵拉训练时，应注意掌握牵拉的力度和持续时间，并与肌力训练相结合，维持伸展性和肌力平衡；③肌肉牵拉训练前应先进行局部放松治疗；④肌肉牵拉治疗前可进行肌力评定，利于制定合适的治疗方法。5.增强肌肉耐力的运动疗法（1）肌耐力：肌肉持续收缩和反复收缩的能力称为耐力。肌肉耐力与肌力有密切关系，一般情况下，在训练肌力时，耐力也会得到发展，即耐力是肌力所能维持的时间。目前在一般的康复训练中常常将肌力和肌耐力训练向结合协同发展。6.体位转移训练（1）定义体位转移（transfer）是指人体从一种姿势转移到另一种姿势的过程，包括卧→坐→站→行走。（2）分类转移的方法要简单、安全、有效。•独立转移•辅助转移•被动转移（3）适应证•患者生命体征平稳、骨折得到良好复位固定即可进行床上转移；能耐受轮椅坐位，没有不稳定的骨折、体位性低血压、坐位平衡达到二级以上者可进行床—轮椅转移、轮椅—椅转移、轮椅—地面转移、轮椅—浴缸转移、坐—站转移。（4）禁忌证•有不稳定骨折或骨折未得到良好复位固定、患者病情不稳定、有体位性低血压、不能耐受轮椅坐位、急性炎症、发热、大出血、脏器功能失代偿等。7.平衡与协调技术（1）定义：人体平衡比自然界物体的平衡复杂的多，平衡是指身体所处的一种姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力。（2）人体平衡可以分为静态平衡、动态平衡。（3）平衡训练的方法（4）平衡训练原则①从静态平衡开始，逐渐过渡到自动态平衡，再过渡到他动态平衡；②逐步缩减人体支撑面积，提高身体重心，在保持稳定的前提下逐步增加头颈和躯干运动；③从睁眼训练过渡到闭眼训练。④逐步提高训练难度，防止患者精神紧张；⑤可以将平衡训练结合到日常生活活动如穿衣、取物、步行中进行；⑥训练时注意患者安全，避免发生意外损伤。（5）协调定义协调是指人体产生平滑、准确、有控制地运动的能力。协调与平衡密切相关。协调功能障碍又称为共济失调。根据中枢神经系统的病变部位不同而将共济失调分为三个类型：小脑性共济失调、大脑性共济失调和感觉性共济失调。（6）协调训练原则：协调训练应根据功能评定的结果，针对协调功能障碍原因制定个性化的训练方案。训练方案应遵循循序渐进的原则。①系统、有序地进行，如卧位熟练后再到坐位训练。②从容易做的动作开始，从单纯的动作到复杂的动作。③运动的范围和速度：大范围的运动比小范围的运动容易，快速运动比缓慢运动容易。④先睁眼训练熟练后过渡到闭眼训练。⑤先从障碍轻的一侧开始，以重的一侧结束。若两侧障碍程度相似，则先从右侧开始。⑥次数：一个动作连续做3或4次。⑦休息：一个动作完成后，休息的时间应不短于完成动作所花费的时间。（7）平衡及协调训练的适应证各种疾病引起平衡与协调功能障碍的患者均为适应证。禁忌证①合并严重认知障碍。②不能理解训练项目及配合训练。③骨折、关节脱位未愈合者。④严重疼痛或肌力、肌张力异常。⑤生命