37黄疸的诊断与鉴别诊断

黄疸的诊断与鉴别诊断黄疸的定义黄疸（Jaundice）是高胆红素血症（hyperbilirubinemia)的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血中胆红素浓度为5-17μmol/L(0.3-1.0mg/dl),当总胆红素浓度大于34.2μmol/L时，临床即出现黄疸。黄疸的病因一．溶血性黄疸二．肝细胞性黄疸（一）黄疸型病毒肝炎1.急性黄疸型病毒肝炎2.重症病毒性肝炎①急性重型肝炎（爆发性肝炎）②亚急性重型肝炎③慢性重型肝炎3.慢性黄疸型病毒性肝炎（二）黄疸型传染性单核细胞增多症（三）全身性巨细胞性包涵体病（四）钩端螺旋体病（Weil氏病）（五）其他急性全身性感染所致的疾病（六）原发性妊娠急性脂肪肝（七）中毒性肝损伤（八）急性醇性肝炎（九）心源性黄疸（十）肝硬化（十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸三.阻塞性黄疸（一）肝内阻塞性黄疸1.肝内淤胆①毛细胆管炎性病毒性肝炎；②药物性黄疸；③妊娠期特发性黄疸；④醇肝综合症；⑤良性手术后黄疸；⑥特发性良性复发性肝内淤胆；⑦原发性胆汁性肝硬化2.肝内机械性梗阻①原发性硬化性胆管炎；②肝内胆管结石；③华支睾吸虫病；④阻塞性黄疸型肝炎；⑤蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎（二）肝外阻塞性黄疸1.急性梗阻性化脓性胆管炎2.胆总管结石3.先天性胆总管囊肿4.胰头癌5.乏特氏壶腹周围癌6.急性与慢性胰腺炎7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病8.原发性胆囊炎9.十二指肠球后溃疡四.胆红素代谢功能缺陷疾病（一）先天性胆红素代谢功能缺陷1.Gilbert综合症2.Dubin-Johnson综合症3.Rotor综合症4.Grigler-Najjar综合症（二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病肝炎后间接胆红素过高血症黄疸的分类诊断方法一、病史（一）性别与年龄婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁；儿童-30岁以前，以病毒性肝炎多见；40岁左右常由胆结石所致；30-50岁男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50-60岁以上发生的黄疸，常见癌肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。（二）伴随症状1.发热病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上，多伴寒战，常发生在上腹剧烈绞痛之后，接着出现黄疸。2.腹痛肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。3.消化不良病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。4.皮肤瘙痒阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒；溶血性黄疸则无瘙痒。5.体重改变6.尿黄颜色改变（三）接触史（四）家族史（五）过去史（六）妊娠史（七）病程二、体格检查（一）黄疸的色泽皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄绿色，深绿色或褐色。（二）皮肤改变除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。（三）肝脏肿大急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。（四）脾肿大肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时，脾轻度肿大。（五）胆囊肿大癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。（六）其他1.淋巴结肿大当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌转移。2.腹水见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等3.腹壁静脉曲张主要见于肝硬化4.蜘蛛痣见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。5.男性乳房发育、杵状指多见于肝硬化6.心动过缓可见于阻塞性黄疸7.多发性静脉栓塞应考虑胰腺癌8.颈静脉怒张、心包炎提示充血性肝肿大实验室检查1.尿液检查主要检测尿中尿胆原与胆红素。溶血性黄疸尿胆原显著增加而尿胆红素阴性肝细胞性黄疸尿胆原增加、正常或减少（视有无肝内胆汁淤积而定），而尿胆红素阳性。阻塞性黄疸尿胆原一般减少甚至缺乏（视梗阻程度而定），而尿胆红素则显著增加。2.血液检查溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓像中红细胞系统显著增生旺盛。地中海贫血时，红细胞脆性常降低遗传性球形红细胞增多症时，细胞脆性增加自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白实验（CoombsTest）呈阳性反应红细胞呈卵圆形、椭圆形，重则呈棒状。见于遗传性椭圆形红细胞增多症、巨幼细胞贫血等。1.靶形红细胞；2.半岛状红细胞。（地中海性贫血）这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红细胞贫血和Hb-C病等3.肝功能检查1）血清胆红素测定：一分钟胆红素（IB）相当于结合胆红素，一般占总胆红素（TB）的20%。溶血性黄疸时IB/TB一般小于20%，肝细胞黄疸时，20-60%；梗阻性黄疸时一般大于60%。2）血清蛋白测定和蛋白电泳：在肝细胞黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白电泳测定在急性黄疸型肝炎者，其β及γ球蛋白轻度升高，而肝硬化时β及γ球蛋白明显增高，梗阻性黄疸的中晚期，α2及β球蛋白升高，在原发性胆汁性肝硬化时，则α2、β及γ球蛋白增高。3）血清酶学检查：①血清转氨酶：常用于肝功能检查的主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，正常时血清内含量很低，当肝细胞受损后，肝细胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此为肝细胞损伤最敏感的指标。急性黄疸型肝炎时，ALT、AST活力明显增高，在重症肝炎时，转氨酶可升高，但往往随着黄疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的胆酶分离现象，预后险恶。②碱性磷酸酶：ALP和转氨酶同时测定，有助于黄疸的鉴别:Ⅰ80%的阻塞性黄疸患者，ALP明显升高，而转氨酶仅轻度增高;Ⅱ肝细胞性黄疸的转氨酶活性很高，ALP正常或稍高;Ⅲ肝内局限性胆道阻塞(常见于肝癌)时ALP明显升高，ALT无明显升高，血清胆红素不高。③γ谷氨酰转移酶(γ-GT):γ-GT在肝脏主要分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁淤积、肝内合成亢进(如慢性肝炎等)分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁痕积、肝内合成亢进(如慢性肝炎等)时，特异性γ-GT同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝损害等情况时血清γ-GT含量升高，急性肝炎也可有轻中度升高。④5'核苷酸酶(5'-NT):5'-NT是ALP的一种同工酶，其诊断肝胆疾病的意义与ALP相同。⑤乳酸脱氢酶(LDH):大多数急性肝炎患者LDH增高，如LDH显著增高，应考虑癌肿阻塞引起的黄疸，单纯良性胆汁淤积时，LDH一般仅轻度升高。其实LDH很少用于黄疸的鉴别诊断。4）血清总胆固醇、胆固醇酶、脂蛋白-x(LP-x)测定反映肝细胞脂质代谢功能及胆系排泄功能。肝细胞受损(重度肝炎、肝硬化)时，血总胆固醇、胆固醇酶均下降。5）血浆凝血酶原时间测定凝血酶原由肝细胞合成产生，其合成需维生素K的参与，因此在肝细胞损伤或由于肠内缺乏胆汁酸，维生素K吸收障碍时，凝血酶原时间延长。6）染料排泄功能试验4.免疫学检查①免疫球蛋白慢性肝病时，IgG可升高，原发性胆汁性肝硬化时IgM显著升高，肝外梗阻性时，免疫球蛋白大多正常。②甲胎蛋白(AFP)③自身抗体测定抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗Smith抗体、抗脂蛋白抗体等测定，对自身免疫性肝病的诊断有帮助。抗线粒体抗体阳性，对原发性胆汁性肝硬化的诊断具有较大的参考价值，但也可出现在慢性肝炎及其他疾病中。④肝炎病毒标记物四、其他辅助检查1.B超2.CT3.MRI4.经十二指肠镜逆行膜胆管造影(ERCP)和经皮肝穿刺胆道造影(PTC)5.上消化道钡餐和胃镜检查6.肝活组织检查肝癌穿刺涂片镰状细胞贫血，颅穹隆部的骨呈“竖发样”.病例分析病例一：患者，男性，10岁，北京郊区小学生，因患者发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日,于1998年3月12日入院。既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患肝炎，详细情况不明。体检：发育营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。化验：SALT1100IU/L,SAST620IU/L,TBIL50μmol/L。提问：1.诊断什么病？诊断根据是什么？如何进一步确诊？2.如何治疗？答案：1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。根据：①临床表现：有黄疸前期症状，发热、乏力、明显消化道症状，继而出现皮肤、巩膜中度黄疸，肝大、有压痛，脾可触及；②肝功能明显异常：SALT（1000）、SAST和SBIL升高。可诊断为急性黄疸型肝炎。再根据：发病季节为冬春季，患儿为儿童，故以甲型的可能性大。可进一步查抗-HAVIgM以确诊。2.治疗：①消化道隔离；②卧床休息；③可静滴葡萄糖液500ml加入VitC，亦可加入甘草甜素制剂，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。病例二：患者，男性，65岁，北京市退休教师，低热，乏力，恶心，厌油腻1周，发热持续4日，尿黄、眼黄3日，于1999年9月8日入院。幼年时曾患黄疸性肝炎，病原不明。近年来经常在外面就餐。家中及周围无肝炎患者。无用药史及输血、手术史。体检：发育营养中等，巩膜明显黄染，肝肋下1cm,无明显压痛，脾肋下未及。化验：SALT800IU/L,SAST500IU/L,TBIL85μmol/L.提问：1.此患者患的是什么病？如何确诊？2.怎样治疗？答案：1.诊断为急性黄疸型肝炎，以戊型可能性大。根据：有黄疸前期症状，继而出现黄疸，故可拟诊为急性黄疸型肝炎。又根据：患者为老人，幼年时曾患黄疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大。可检测抗-HEV以确诊。2.治疗同病例一。病例三：患者，男性，32岁。因发现HBsAg阳性10年。血清转氨酶反复升高3年多而就诊。曾服用一般保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。化验：SALT320IU/L，SAST165IU/L，TBIL23μmol/L，TP73g/L，ALB35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA7×105copies/ml。B超：肝回声较粗，血管走行不清，PVD1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。提问：诊断为何？答案：根据血清转氨酶反复升高3年多，HBsAg、HBVDNA阳性，可诊断为慢性乙型肝炎。又根据肝功能损害较严重，B超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度，偏重。病例四：患者，女性，22岁，因发现血清转氨酶反复升高3年而于1996年8月13日就诊。5年前曾因手术而输血400ml，手术后未检查肝功能。体检：一般情况良好，无肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及。化验：SALT320IU/L，SAST160IU/L，TP73g/L，ALB45g/L；HBVM(-)，HCV-RNA(+)，anti-HCV(+).B超：肝脏回声稍增强，血管走行清晰，PVD1.0cm,脾肋间厚3.0cm,肋下未及。提问：1.诊断什么疾病？诊断依据是什么