白蛋白在危重病

白蛋白在危重病人中的应用—困惑与两难淄博市中心医院ICU王世富白蛋白的生理作用维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的平衡。物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在危重病的意义尚不清楚。其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡等。白蛋白的生理作用及特点ＣＯＰ的８０％。５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.５倍体积的水分吸入血循环。是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。正常更新稳定，每天大约８％。半衰期１０～２１天，平均１７天。几乎所有的危重病人均发生低白蛋白血症！是否需要补充白蛋白？缺什么补什么，天经地义！令人失望的结果。缺什么补什么，天经地义？争论有关危重病人白蛋白的应用的争论由来已久争论的焦点病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？低白蛋白血症是否需要纠正？病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？说不清楚！二者有着明显的正相关。研究提示：白蛋白≤２５g/L，并发症发生率提高４倍，死亡率提高６倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24％—26％的死亡危险率。危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？仍然不清。分布异常。分解增加。合成障碍。应激早期应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分布是主要原因。也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管）。合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。血管内外重新分布的原因一方面，严重应激、炎症反应时，由于神经内分泌系统的改变，组织间液增加，血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白一部分移出至组织间液，以保持血管内外的平衡。血管内外重新分布的原因另一方面，在重度感染时，由于毛细血管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清白蛋白水平即表现相应降低。后期，指内稳态相对稳定阶段合成减少。分解增加，有人观察到，接受ＴＰＮ者，其半衰期仅为５～１１天（正常对照１０～２１天）。是否需要补充白蛋白？缺什么补什么，天经地义！缺什么补什么，天经地义？循证医学的证据Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均无差异。Golub和Rubin的研究结果与之相似。循证医学的证据1998年英国医学杂志（BMJ）发表了CochraneInjuriesGroup关于补充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。WilkwsMM和NavickisRJ的荟萃分析却认为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。循证医学的证据迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐水与白蛋白输注评价研究[SalinevsAlbuminFluidEvaluation（SAFE）Study]”，。循证医学的证据SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住ＩＣＵ时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间均无显著差异，进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。循证医学的证据欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用白蛋白确实会降低生存率。初步结果显示：在使用白蛋白的患者中，创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减少。循证医学的证据比利时学者VincentJL等在美国危重症医学杂志（CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（MetaAnalysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系，发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。循证医学的证据众说纷纭，相互矛盾。益处有限，甚或有害。创伤无益，脓毒症有益。然而？北美共识会一致意见：对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白。结论:悬而未决输注白蛋白不能改善患者预后的可能原因适应性反应。蛋白质结合的重要性受到了质疑。血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤的伤口。白蛋白结构的改变。白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。白蛋白及其替代品对血液的影响。应如何抉择？对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。明确目的。根据病人、病情个体化对待，不同的选择。输注方法应如何？白蛋白不是营养品！需要更多循证医学的积累。对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。益处有限。白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补。但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白蛋白。目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白蛋白25g/L，也有将标准定为15g/L的。明确目的提高胶体渗透压，人工胶体可以替代或者部分替代。增强机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能，尚缺乏循证医学资料的支持。我国医疗环境的需要，我们有责任改变。根据病人、病情个体化对待，不同的选择。脓毒症得益优于创伤。然而？在慢性蛋白丢失的疾病(如肠病、肝病、肾病)，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。然而，需要注意的是肾病性蛋白尿所致的低白蛋白血症患者，补充白蛋白却可以增加肾脏负担，易导致或加重肾功能不全。脑水肿病人的脱水治疗。根据病人、病情个体化对待，不同的选择。脓毒症得益优于创伤？对于如肝肾疾患病人等白蛋白合成障碍或丢失过多者，应酌情予以补充，以减少并发症的发生。输注方法浓度，可以查到的人血白蛋白有四种浓度规格，分别是5％、10％、20％、25％。不同浓度白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同，对组织间水分的影响也不同。速度，对于高于正常胶渗压浓度的白蛋白输注速度应否限制？如何限制？量？白蛋白不是营养品！白蛋白共有５８４个氨基酸残基，其组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺乏色氨酸与异亮氨酸，所含氨基酸极不平衡。输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白的合成。白蛋白分解后再利用率相当低，分解后，促进自身蛋白质的分解。半衰期长，短期内不能再利用。检验结果上的“成就感”的误导。２０００年ＷＨＯ宣布将其从营养不良治疗基本目录中剔除。循证医学的积累期待更多！参与！没有偏颇的资料及没有偏颇的分析！白蛋白，想说爱你不容易！