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南京医科大学情景介绍时间：2015年2月13日地点：示教室指导老师：xx参加同学：xx主讲人：陈xx病例概述姓名：徐xx床号：25床住院号：0000xxxx科室：骨关节科病区：302病区性别：男年龄：58岁婚姻：已婚民族：汉族职业：钢厂工人出生地：扬州江都供史者：儿子入院日期：2015-2-213:53记录日期：2015-2-213:53病史简介主诉：外伤致左下肢疼痛、出血2小时。患者xx，性别男，年龄58岁，因外伤致左下肢疼痛、出血2小时于2015年2月2日13:53入住我院，入院诊断为“左下肢毁损伤”。患者2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无腹痛不适在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。病史简介患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史，否认药物及食物过敏史。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。四史现病史：患者于2小时前被钢筋砸伤左小腿及足部，当即感左小腿及足部疼痛剧烈，出血不止，在当地医院简单包扎后送至我院。急诊查X片提示：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。患者无其他部位外伤史，无昏迷呕吐，无胸闷气促，无胸腹疼痛不适。目前患者生命体征平稳，一级护理，低盐低脂饮食。患者残端有少量渗出液。疼痛评分为3分。治疗仍以抗感染、消肿、活血、止痛等为主。四史既往史：患者既往有高血压病史15年，服用缬沙坦氢氯噻嗪片，一天一片。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认其他重大外伤手术史。个人史：出生并居住于原籍，否认疫水接触史，否认食物药物过敏史，适龄结婚。有吸烟饮酒史，吸烟20年×1包，喝酒15年×1/2。家族史：家人身体均正常，否认家族中有遗传病史。五方面饮食：一天三顿，以面食为主，喜清淡。休息与睡眠：睡眠质量差。排泄情况：正常。日常生活与自理：部分自理能力缺陷，由家人照顾。嗜好：吸烟喝酒。六心理社会精神状况：良好心理状态：担心行走及自理情况。性格及交往能力：开朗，能与人积极交谈。对疾病的认识：缺乏。经济状况：一般，有农保。家庭情况：家庭和睦。体格检查T：36.5℃P：74次/分R：20次/分BP：102/61mmHg神志清楚，痛苦面容，精神正常，营养中等，发育良好。平车推入病房，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，未扪及浅表淋巴结肿大未扪及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。乳突无压痛。耳鼻无出血，无鼻翼煽动。口腔黏膜无溃疡，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。体格检查两肺呼吸均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置正常，触之无震颤，心界不大，心率74次/分，律齐，无明显病理性杂音。腹部平软，为胃肠型蠕动波，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-5次/分，无气过水声。肛门外生殖器未检及异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：脊柱呈正常生理弯曲，棘突无明显叩压痛，骨盆挤压分离征（-）。左小腿中段以下，包括足踝部皮肤软组织广泛脱套，出血不止，床上面布满大量异物，四处可见骨折断端，足背动脉不可及，腘动脉可及，肢体远端感觉缺失，血运极差。实验室及器械检查2015-2-2我院X片：左胫腓骨及足多发性粉碎性骨折。2015-2-3全血：RC:2.18×10^12/L↓HGB:69g/L↓淋巴细胞百分比：9.2↓2015-2-3血清：白蛋白：28.2g/L↓总蛋白40.3g/L↓球蛋白：12.1g/L↓葡萄糖：8.0mmHg/L↑C-反应蛋白：21.11mg/L↑2015-2-5全血：RC:1.9×10^12/L↓HGB:60g/L↓实验室及器械检查2015-2-5颈椎正侧位片：颈椎骨质增生。2015-2-5腰椎正侧位片：腰椎轻度骨质增生。2015-2-5全胸片：两肺纹理增多，未见明确实质性病灶。2015-2-10CT头颅平扫：未见明显异常。2015-2-10膝关节正侧位片：左胫腓骨大部分骨质缺损。目前患者存在的问题疼痛与手术、创伤有关。幻肢觉、幻肢痛与截肢术有关。有感染的危险与肌体抵抗力低下及手术有关。睡眠形态紊乱与患肢疼痛及焦虑等有关。自我形象紊乱与截肢手术致机体残疾有关。有跌倒的危险与机体残疾失去平衡有关。自理能力下降与截肢手术及术后绝对卧床有关。焦虑与担心截肢手术致残，自理能力下降等有关。知识缺乏：缺乏疾病及相关锻炼知识与知识来源少有关。潜在并发症：下肢深静脉血栓。潜在并发症：残端水肿和萎缩、残端溃疡和窦道、出血和水肿、残端挛缩。、、、、、、护理措施疼痛与手术、创伤有关。1.评估疼痛性质；2.遵医嘱适当使用止痛药；3.非药物：转移注意力等。护理措施幻肢觉或幻肢痛截肢术有关。1.耐心解释并及时疏导，使病人接受事实；2.心理诱导和心理治疗，给予病人极大帮助和照顾，通过暗示、说服、诱导，使病人学会转移注意力；3.可轻叩神经末端，配合针灸、物理治疗等；4.早期配假肢；5.不主张药物治疗。护理措施有感染的危险与肌体抵抗力低下及手术有关。1.监测病人生命体征尤其是体温的变化；2.护理操作及治疗遵循无菌操作；3.每日定期消毒并及时更换敷料；4.遵医嘱使用抗生素；5.积极采取支持治疗及内科治疗。鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物；鼓励患者多饮水，易消化饮食，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。护理措施睡眠形态紊乱与患肢疼痛及焦虑等有关。1.为患者提供良好的睡眠环境；2.满足患者身体舒适的需要，睡前帮助患者完成个人卫生护理，选择合适体位，放松关节和肌肉；3.教会其转移注意力；4.遵医嘱使用止痛药，安眠药等；5.建立良好的睡眠习惯。护理措施自我形象紊乱与截肢手术致机体残疾有关。1.耐心解释并及时疏导，使病人接受事实；2.与病人一起制定功能锻炼计划，安置假肢计划等，使其融入到大家庭；3.鼓励患者多与人沟通交流，条件允许下多进行户外活动；4.推荐成功病例与病人分享。5.早期配假肢。6.鼓励家庭与社会支持。护理措施有跌倒的危险与机体残疾失去平衡有关。1）跌倒危险因素评估，做好标识。2）与患者讲述如何预防跌倒，教会其起床三部曲等。3）尽量家属24h陪伴。护理措施自我形象紊乱与截肢手术致机体残疾有关。1.耐心解释并及时疏导，使病人接受事实；2.与病人一起制定功能锻炼计划，安置假肢计划等，使其融入到大家庭；3.鼓励患者多与人沟通交流，条件允许下多进行户外活动；4.推荐成功病例与病人分享。5.早期配假肢。6.鼓励家庭与社会支持。护理措施自理能力下降与截肢手术及术后绝对卧床有关。1.做好病人基础生活护理，保持床单位的清洁；2.用物置于患者触手可及处；3.保证患肢正确、舒适位置。护理措施焦虑与担心截肢手术致残，自理能力下降等有关。1.心理护理：以热情诚恳态度与病人接触，耐心交谈，讲明截肢的必要性及预后；使其消除自卑等情绪，及早回到正常生活中；2.协助病人做好日常活动；3.指导其功能锻炼；4.讲述同种病例康复效果，讨论假肢安装计划，训练计划。护理措施知识缺乏：缺乏疾病及相关锻炼知识与知识来源少有关。1.给病人讲解疾病及相关预后、用药知识。2．指导其功能锻炼。3．开始用拐杖下地活动需有人陪护。4．嘱病人在锻炼中循序渐进，不可操之过急。潜在并发症：下肢深静脉血栓。1）注意观察小腿情况，尤其是末梢循环。2）鼓励患者进行床上主动被动运动，并请允许，及早下床，并且要有家人陪护。3）勤翻身、按摩。4）功能锻炼。5）遵医嘱使用抗凝药物，注意观察疗效及不良反应。护理措施护理措施潜在并发症：残端水肿和萎缩。1.残端妥善包扎，骨突出用软棉垫衬护，弹力绷带裹扎。2．术后抬高残端。3．弹力绷带包扎不可过紧。4．加强残端活动，改善局部血液循环。5.残端给予适当均匀压迫，促进组织收缩，经常按摩拍打。护理措施潜在并发症：出血和血肿1.床旁准备止血带或砂袋，以备大出血时及时止血。2．一定要床旁交接班，严密监测生命体征的变化，注意倾听病人主诉，观察伤口渗血情况。3．对严重出血，或血肿反复发生者，则需手术探查止血。4．告知家属床旁备的止血带或砂袋的重要性不得随意取走。护理措施潜在并发症：残端溃疡和窦道形成。1.为促进血液循环，用烤灯照射加温，并注意残端皮肤的按摩、拍打，提高皮肤耐磨耐压能力。2．保持残端清洁干燥，勤换药，做好皮肤护理。3．如发生根据情况及时清创，合理使用抗生素。护理措施潜在并发症：关节挛缩。1.保持残肢伸展位或功能位。2.预防性使用镇痛药物，防止肌肉疼痛痉挛3．截肢后保持正确体位，躺、坐时不让残端下垂。4.伤口愈合后及早进行功能锻炼。鼓励病人勤翻身，俯卧时腹部及大腿下放一枕头，嘱病人用力下压软枕，增强伸肌能力。5.鼓励患者自主运动。避免长时间坐位。南京医科大学陈xx概念•截肢术是指经骨或关节将已丧失生存能力、危害病人生命和没有生理功能的肢体截除的外科手段，是一项破坏性的手术。万不得已的手段•对于患者来说，截肢就意味着终身残疾。由于截肢而突然改变了患者的人生，这种突如其来的打击往往使病人的心理受到了极大的冲击，从而导致了一系列的心理问题，造成躯体相应生理功能障碍。•因此，在行此手术前必须认真考虑患者的全身和局部情况，严格掌握手术适应证。必须征得本人或家属的同意。手术指征（一）严重创伤（如肢体严重碾压伤或火器伤合并不能修复的重要血管损伤，或挤压伤并发肾衰等。）（二）严重的感染危及病人生命时（如严重的气性坏疽、继发败血症等。）（三）恶性肿瘤，预防转移或需减轻局部症状。（四）肢体已发生坏死者（如某些血管疾病。）（五）已成为累赘、长期不愈严重影响功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等。）目的挽救生命。为创造一个功能肢体提供一个理想无痛而有动力的残端。截肢平面的选择要求1、考虑术后的效果。2、尽可能保留肢体的长度：有利于残肢本身能发挥出最大的作用。3、有利于安装假肢：有利于义肢的作用。4、特殊要求：手、足指（趾）截肢要尽可能保留长度（特别是拇指），足趾应注意尽可能保留第一、五跖骨头。残端组织的处理皮瓣：残肢端的皮瓣必须有良好的血运和感觉，有适当的松动度而又不多余。肌肉：一般可以在截骨平面稍远侧切断，使其回缩后的残端恰位于截骨平面。现代假肢技术要求残端外形呈圆柱形而不是圆锥形。神经：神经切断后残端不可避免地会形成神经瘤，病人常因瘢痕压迫而疼痛。故术中应将神经轻轻向远侧牵拉，用锐刀快速切断，使近侧残端回缩到截骨平面以上的健康组织中。极大的神经切断需0.5%普鲁卡因封闭注射。残端组织的处理血管：处理肘膝关节以上的大血管时宜先结扎后切断，近端动脉行双重结扎。对小血管的处理可用细丝线结扎或电灼。使用止血带处理血管后，松解止血带处理彻底止血。未用止血带的截肢宜先结扎主要动脉，而后结扎伴行静脉。骨：宜在截骨平面环形切开骨膜后向远侧剥离，而后将骨横行锯断。但不可过分剥离骨膜，以免导致环形的死骨形成。引流：可在关闭伤口时放置引流物，引出伤口内的渗血和渗液，以减少组织的炎性反应和感染机会。截肢平面的选择前臂——肘关节以下18cm(8cm)上臂——肩关节以下20cm(13cm)小腿——膝关节以下15cm(5cm)大腿——髋关节以下25cm(15cm)皮瓣设计要求皮瓣包括皮肤、皮下和深筋膜。上肢皮瓣前、后瓣等长。下肢皮瓣前瓣长于后瓣。手、足部皮瓣掌（跖）侧长于背侧。截肢术常见护理诊断/护理问题疼痛与手术、创伤有关。患肢觉或幻肢痛截肢术有关。有感染的危险与肌体抵抗力低下及手术有关。睡眠形态紊乱与患肢疼痛及焦虑等有关。自理能力下降与截肢手术及术后绝对卧床有关。营养失调：低于机体需要量与手术创伤及摄入量不足有关。焦虑与担心