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截肢病人围手术期护理骨一区徐娟2012年7月通过本次教学查房使我科护士对截肢患者围手术期的护理有一个全面系统的学习，从而提高护理业务水平。为更好地服务于病人打下良好的基础。目的目的截肢的病因及定义1.术前及术后的护理2.如何应对术后并发症3.康复指导4.为什么要截肢呢？1、周边血管疾病：糖尿病致下肢末梢病变血栓闭塞性脉管炎肢体缺血坏死简要病史2、意外伤害:车祸、机械损伤、烧伤、冻伤、电击伤肢体血运或组织受到不可修复的破坏3、严重感染:药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染。4、恶性肿瘤以骨肿瘤居多：骨肉瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤。5、先天性肢体发育异常先天性缺肢，多指/趾，长短脚。截肢的定义：截肢是指通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。小截肢有限地切除部分组织截肢大截肢低位截肢高位截肢膝下10cm大腿根部截肢部位取决于：肢体受伤的程度、该处血液循环的情形，而截肢的原则尽量保留关节的功能与适合装义肢的长度为宜。截肢平面的选择（一）上肢截肢1.肩部保留肱骨头2.上臂肩关节以下18cm3.肘部保留肱骨远端4.前臂肘关节以下15cm5.腕部尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突6.手掌与手指保留长度,尤其是拇指截肢平面的选择（二）下肢截肢1.髋部截肢:尽量保留股骨头和颈截肢平面的选择2.腿部截肢:（1）膝上截肢：大腿远端股骨上段2/3（2）膝下截肢：小腿近端小腿中上1/3（1）（2）截肢平面的选择（3）足部截肢尽量保留足部长度3简要病史患者，男，42岁，因“工作时被重物砸伤致右小腿疼痛，流血，活动受限1小时”，于2012-3-4,21:58由急诊收治入科。诊断：右小腿毁损伤，右胫腓骨开放性骨折，右胫后动脉断裂，右小腿神经损伤，右胫前动脉严重挫裂伴血栓形成等。查体：患者呈痛苦貌，体温36.9度，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压140/80毫米汞柱，右胫骨结节下可见肌腱，血管，神经，骨质外露，伤口见大量污染物，右足背动脉未能触及，右足趾末梢血运、感觉差。入科后即予扩容、补液及常规术前准备。即在腰硬联合麻醉下行血管神经探查，右小腿截肢术.术前的准备与护理急症手术准备:1、迅速建立两条静脉通道，补液扩容。2、加压、包扎、止血。3、急查血常规、血型，出凝血时间，血交叉试验、备血。4、禁食水、药物皮试。5、心理护理6、术前导尿及用药，送往手术室。术后护理诊断及措施护理诊断及措施P1：体液不足与创伤后出血有关I1、监测生命体征，严密观察病人的面色、皮肤、粘膜变化。I2、记录尿量、观察尿的颜色、性质。I3、给予充足的水分，及时做好电解质测定，以纠正电解质不平衡状态。I4、床头备止血带。O：未发生体液不足P2：恐惧与术后肢体残缺有关I1、耐心听取病人的倾诉，理解同情病人的感受。I2、对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合的经验。I3、为病人创造安静舒适的休养环境，护理工作中做到四轻，以免加重病人的不适。O：患者恐惧的行为表现消失护理诊断及措施P3：自我形象紊乱与肢体残缺有关I1、向病人及其家属解释截肢的必要性。I2、帮助重新设计自我形像I3、积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢功能。I4、对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。O：病人面对现实，积极功能锻炼。护理诊断及措施P4：疼痛与创伤及手术有关I1、保持周围环境的安静、减少病人因其它刺激产生的焦虑，加重疼痛。I2、运用放松技术，如听音乐、读书、谈心等方法分散病人的注意力，翻身时动作轻柔避免刺激疼痛。I3、必要时遵医嘱应用镇痛剂。O：疼痛被控制护理诊断及措施P5：有感染的危险：与开放伤有关I1、妥善固定伤口引流管，保持通畅，不可折叠、受压，及时观察患肢有无红肿、热痛等感染现象，敷料外观渗血多时及时汇报医生更换。I2、合理应用抗生素预防感染。I3、鼓励患者进食高蛋白、高热量，增加机体抵抗力。O：无感染发生护理诊断及措施术后体位要点2要点3要点1术毕后24～48h抬高患肢（消肿、舒适）术毕48小时后患肢放平，勿抬高（防止关节挛缩、畸形）每天至少俯卧1h（很重要）心理护理1、针对截肢患者的心理问题我们不容忽视，我们应该有针对性加强宣教，减轻心理负担。2、引导病人注视残端，以加强其对肢体截除事实的心理感受。3、争取患者家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，尤其是医疗费用的担心。4、告知患者安装假肢后生活质量依然很好。帮助患者树立生活的信心和勇气。残端大出血一术后主要并发症.意外创伤，如碰撞创面大且感染血管断端血栓或结扎线脱落残端大出血突然感觉残端疼痛残端肿胀，触之波动感敷料渗血多，伤口引流瓶见大量血液流出，血压下降、脉搏增快等凝血机制异常术中止血不彻底原因表现残端大出血的紧急处理123立即报告医生，并在残端出血处上方扎止血带（忌在小腿上扎）。一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵医嘱迅速抗休克，必要时送手术探查。对下肢离断术后，紧急时用手指按压股动脉。严格床头交接班如何预防残端大出血？防过早下地行走避免触撞残端做好病人及家属宣教残端肿胀二术后主要并发症1、静脉回流不足，循环障碍；2、离断肢体缺血时间过长，造成相应的细胞和组织间隙水肿；3、创面感染、体位不当、淋巴回流障碍等。残端肿胀的原因1、早期抬高患肢；2、弹力绷带加压包扎，可以有效地预防血肿和减少肿胀；3、早期康复训练，指导患者行肌肉收缩训练以增强肌力；利于减轻血肿。残端肿胀的护理术后主要并发症三幻肢痛与幻肢感1幻肢感病人对自己已截除的肢体仍存有错觉2幻肢痛感觉已截除的肢体疼痛幻肢痛：发生率：60-80%持续时间：3~6个月，长达1年，甚至终生。表现：烧灼痛、挤压痛、搏动性、针刺样等。夜间比较明显幻肢感术后即可直视患肢幻肢痛1、适当应用止痛药物2、轻抚→轻拍→轻搓(方法)1、按摩：每次5min，3-4次/天2、拍打：（伤口愈合后）指尖轻拍缝线处，每次1-2min，3-4次/天，循序渐进。康复指导残肢肌力训练一残肢关节活动训练二残肢肌力训练方法：将枕头放于两腿之间，用力夹紧枕头，5秒后放松，每日2次，每次10-15分钟。双大腿夹枕锻炼股四头肌锻炼方法：膝关节取伸直位，将股四头肌收缩，5秒后放松，每日2次，每次10-15分钟。残肢关节活动训练方法：伸膝后保持膝关节伸直，抬高至离床面10-15厘米处，保持30秒，缓慢放下，每天3次，每次20个。直腿抬高运动髋外展运动方法：取健侧卧位，患肢向上尽力展开，持续用力30秒，缓慢回收，每天3次，每次5个。残肢关节活动训练方法：取俯卧位，患肢上抬，持续用力30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。躯干肌训练俯卧大腿后伸运动方法：取仰卧位，健膝关节屈曲，患肢垫软枕，双手置于胸前，肩部和健侧下肢同时用力，使腰腹离开床面，持续30秒，缓慢放下，每天3次，每次3个。出院指导1、指导患者合理营养，保持适当体重，防止肥胖影响假肢的穿戴。2、鼓励病人加强功能锻炼，增强体质。一般刀口愈合后3～6个月安装正规假肢。3、指导病人适当参与社会活动，使病人消除心理障碍，保持心情舒畅。4、如发现残肢疼痛、皮肤溃疡等，应及时到医院就诊。肢体丧失不是世界末日良好的义肢和适当的训练可以让患者再度站起来走路和工作。